Jarak pandang pada saat kejadian terus memburuk hingga mencapai 50-100 meter;
Kepadatan traffic sangat sibuk ditambah dengan tidak berfungsinya fasilitas radar pendukung pergerakan di darat (radar permukaan) di saat visibility buruk;
Pilot D-IEVX melakukan kesalahan dengan membelokkan pesawat kearah kanan taxiway (Romeo 6), yang seharusnya kearah kiri (Romeo 5) dan memasuki runway 36R tanpa clearance;
Penggunaan prosedur berkomunikasi (radiotelephony procedures) tidak mematuhi standar ICAO Annex 10 Vol. II Communication Procedures (non ICAO standard), ditambah dengan selingan penggunaan kombinasi 2 bahasa dalam hubungan komunikasi yaitu Italia dan Inggris;
Marka, sign dan tanda lampu bandar udara Linate tidak memenuhi persyaratan sesuai dengan standar ICAO Annex 14 Aerodromes;
Petugas tower tidak menyadari kalau D-IEVX berbelok dan berada di jalur taxiway Romeo 6;
LVO yang diberlakukan ENAV (badan pengelola pelayanan navigasi penerbangan Italia) tidak dilaksanakan sesuai persyaratan yang ditetapkan (LVO = low visibility operations);
Awak pesawat D-IEVX tidak memenuhi kualifikasi persyaratan beroperasi pada saat LVO Cat III.
Perundang-undangan (Legislation). Peraturan yang diberlakukan sebagai payung hukum oleh sebuah otoritas atau kewenangan yang diemban oleh sebuah negara sangat penting. Dari sinilah semua aktivitas penegakan hukum mulai diberlakukan. Dengan dasar semua referensi dari ICAO baik berupa Annex sebagaimana disebutkan di atas, sebuah otoritas membuat perangkat hukum berbentuk Undang-Undang (perangkat hukum tertinggi) serta aturan-aturan lainnya yang akan menjadi dasar bagi semua aturan dan standar serta prosedur yang berkaitan dengan pengoperasian pesawat dalam sebuah penerbangan yang akan diberlakukan oleh sebuah negara.
Organisasi. Pengauditan di area ini untuk mengetahui sampai sejauh mana struktur organisasi yang berlaku, di sebuah negara anggota yang diaudit apakah dapat menunjang program kerja pemerintah dalam melaksanakan tanggungjawabnya, atau terdapat duplikasi antar satu unit kerja dengan yang lain, atau belum dibentuk sama sekali atau bahkan bertentangan dengan referensi SARPs. Ditempat ini faktor profesionalisme mendominasi sebuah organisasi yang bersifat teknis ini. Penempatan orang yang tepat, ahli, berpengalaman juga turut menjadi pertimbangan dasar sebelum memasuki ranah operasional. Artinya pembuatan wadah yang benar dan sesuai dengan profesionalisme akan berdampak tingkat efisiensi dan efektifitas organisasi tersebut minimal sudah sesuai dengan rata-rata nilai dunia.
Lisensi (Licensing). Lisensi menjadi sangat penting pada saat pemberian pengakuan pendelegasian kewenangan kepada seseorang untuk bertugas dengan melalui pemberian kompetensi dalam bidangnya. Pelaksanaan aturan dalam Undang-undang dan peraturan lainnya yang terkait tidak akan mencapai sasaran yang efektif apabila pemberian lisensi atau kompetensi tidak dengan prosedur yang benar. Lisensi hanya dapat dimiliki oleh seseorang yang sudah memenuhi syarat dengan diperoleh terlebih dahulu melalui kursus pelatihan di kelas, ujian praktek lapangan, simulasi atau ujian tertulis. Proses untuk mendapatkan lisensi atau surat tanda kecakapan atau kompetensi tersebut semata-mata agar seseorang dapat melakukan semua pekerjaannya dengan sebaik-baiknya sesuai dengan aturan yang berlaku. Ini adalah awal pihak otoritas (pemerintah) melakukan hubungan atau interaksi dengan publik secara profesional.
Operasi (Operations). Audit di aspek operasi merupakan bentuk assessment bagi proses pelaksanaan aturan yang diberlakukan oleh otoritas kepada pelaku keselamatan yang melakukan kegiatan penerbangan seperti Pilot dan Awak Kabin. Pedoman atau acuannya adalah Annex 6 - Operation of Aircraft dan Annex 8 - Airworthiness of Aircraft. Ranah ini merupakan tempat yang paling depan (front liner) dan berisko terhadap terjadinya kegagalan pelaksanaan standar yang mengarah kepada timbulnya sebuah insiden atau kecelakaan. Di ranah ini sangat besar kemungkinan terjadinya pengabaian aturan yang berlaku mengingat pihak pengawas (inspektur) sudah tidak dimungkinkan berada terus menerus di lapangan. Dalam peraturan yang diberlakukan oleh beberapa negara anggota, faktor budaya keselamatan seharusnya sudah diberlakukan, setelah diyakini bahwa faktor ini merupakan alat yang ampuh dalam membentuk keselamatan. Safety culture sebaiknya merupakan budaya yang harus dimiliki terlebih dahulu oleh pihak regulator. Sistem pengawasan berjenjang akan terputus pada saat seorang regulator melakukan kompromi yang tidak sesuai dengan ketentuan atau tidak menerapkan ketentuan yang berlaku.
Kelaikudaraan (Airworthiness). Ada 2 aspek utama di bidang ini, Kelaiudaraan yang bersifat engineering dan operations. Bagian yang lebih teknis ini merupakan bagian yang terpenting dari sisi performance sebuah pesawat terbang. Operations menyangkut pelaku penerbangannya yaitu Pilot dan semua Awak Pesawat yang terkait. Pihak yang terlibat dalam kegiatan ini harus memiliki latarbelakang keahlian perangkat yang beragam mulai dari komunikasi, listrik, avionic, aerodinamik, desain, airframe, mesin, surveillance dsb. Sebuah maskapai sangat ditentukan oleh adanya pengakuan yang bersifat dunia seperti AOC, Certificate of Airworthiness, Certificate of Registration dsb.
Investigasi Kecelakaan. Bagian ini merupakan badan resmi yang dapat membuka tabir dan menjelaskan faktor-faktor apa saja yang menjadi penyebab dari sebuah kecelakaan. Di beberapa negara, kemajuan komunikasi media melalui internet menjadikan hasil investigasi baik itu laporan awal atau preliminary report maupun laporan akhir atau final report, dapat dibaca dengan jelas oleh semua orang yang peduli dengan keselamatan tanpa kecuali. Sebagaimana disampaikan dalam setiap pencerahan kami, masyarakat yang merupakan pengguna jasa atau calon pengguna jasa dapat mengetahui penyebab terjadinya sebuah kecelakaan sebagai bentuk untuk mengetahui kinerja maskapai tersebut. Badan ini pula dapat memberikan catatan rekomendasi kepada pihak otoritas (regulator), maskapai atau pabrik pesawat sekiranya ditemukan faktor-faktor penyebab yang terkait dengan kecelakaan dan merupakan kewenangan dari pihak- pihak tersebut. Audit ICAO akan mengarah kepada kualitas SDM, kinerja administrasi, fasilitas utama dan pendukung, sistem pemeriksaan kecelakaan apakah semuanya sudah memenuhi ketentuan dalam Annex 13. Untuk laporan yang akan dipublikasikan kepada masyarakat, ICAO memberikan beberapa ketentuan untuk melindungi hasil atau laporan terbuka badan investigasi kecelakaan tersebut, yang dapat dilihat pada 2 paragraf terpisah dalam Annex 13 dibawah ini. Inilah petikan kedua paragraph dari Annex 13 To the Convention on International Civil Aviation, Aircraft Accident and Incident Investigation tersebut: The Annex 13 to the Convention on International Civil Aviation, paragraphs 3.1 and 5.4.1, menyebutkan pernyataan sebagai berikut : OBJECTIVE OF THE INVESTIGATION 3.1. The sole objective of the investigation of an accident or incident shall be the prevention of accidents and incidents. It is not the purpose of this activity to apportion blame or liability. 5.4.1. Recommendation.- Any judicial or administrative proceedings to apportion blame or liability should be separate from any investigation conducted under the provisions of this Annex. Kedua paragraf itu menyebutkan bahwa laporan atau hasil investigasi hanya untuk tindakan pencegahan kecelakaan dimasa yang akan datang, dan tidak diperbolehkan untuk dipergunakan sebagai alat pengaduan atau penuntutan ganti rugi (dimuka pengadilan ). Untuk menghindari masalah tersebut diatas , laporan yang dapat dipergunakan oleh pihak-pihak yang melakukan penuntutan atau pengajuan ganti rugi, oleh ICAO direkomendasikan untuk dimasukkan kedalam laporan yang terpisah.
Pelayanan Navigasi Udara. Dua hal penting dalam pengauditan di bidang ini yakni persyaratan standar alat yang harus memenuhi syarat kelengkapan dan prosedur aplikasinya. Alat yang harus dapat dipertanggungjawabkan kinerjanya harus melalui tahap kalibrasi yang dapat dilakukan oleh pihak otoritas dalam negeri maupun dari luarnegeri. Ketepatan alat yang dipegunakan sebagai ukuran dalam pendaratan presisi harus akurat (reliable). Pihak ATS yang mengoperasikan peralatan yang tidak reliable akan menghasilkan pelaksanaan instruksi yang tidak tepat oleh pesawat terbang dan dapat berakibat fatal. Berbagai alat yang modern sekalipun bila dipergunakan oleh pihak yang tidak memiliki kompetensi yang sesuai dapat berakibat fatal. Prosedur yang dipergunakan dalam berkomunikasi, phraseology yang dipergunakan, struktur pembagian ruang udara dan jam kerja petugas ATS merupakan bagian yang turut diaudit
Bandar Udara (Aerodromes).Program audit ini mengalami peningkatan menjadi USOAP Comprehensive System Approach sejak tahun 2005. Sistem baru ini memberlakuan perluasan wilayah audit untuk Aerodrome (bandar udara). Berbagai elemen kritis dalam pengelolaan sebuah bandar udara akan diaudit secara cermat dan menyeluruh. Salah satunya adalah, kondisi friksi (kekesatan) permukaan, terutama di titik landas pendaratan (touchdown point) yang keadaannya menjadi licin karena diakibatkan oleh pengaruh sedimen (endapan) bekas karet roda pendarat utama (main wheels/landing gears). Landasan yang buruk kondisinya, akan beresiko tinggi terjadinya kecelakan yang dikenal dengan sebutan (runway excursion), seperti kebablasan (overrun), tergelincir (skidding) dan menyimpang keluar dari jalur (veering). Kondisi permukaan landasan akan mengalami berbagai kendala terutama pada saat musim hujan yang akan membuat terjadinya genangan air dan licin ( wet runway). Data terakhir dari ICAO, dan IATA menyatakan bahwa, kecelakaan di sekitar landasan (runway excursion) menempati posisi 3 terbanyak dari bentuk kecelakaan pesawat di dunia setelah jenis kecelakaan Loss Control In-Flight dan Controlled Flight Into Terrain (CFIT). Audit di ranah ini juga menyangkut tentang gangguan burung (bird strike) disekitar bandar udara. Di sisi lain, bandar udara juga merupakan sebuah unit usaha yang memberikan bentuk pelayanan kepada publik. Di beberapa negara, sebuah bandar udara dapat menjadi unit usaha yang lebih mengarah kepada bentuk bisnis, mengingat pengelola bandar udara dibatasi untuk tidak sepenuhnya menangani teknis operasional pelayanan pesawat terbang. Keadaan ini dimungkinkan karena begitu kuatnya pengaruh aspek persaingan bisnis dalam pengelolaan bandar udara. Untuk operasional bandar udara, faktor keamanan merupakan hal yang paling penting, rawan dan krusial. Penanganan keadaan darurat di bandar udara (Airport Emergency Planning) adalah sebagian area yang diaudit. Umumnya tindakan kekerasan atau melawan hukum terhadap keamanan operasi penerbangan dapat dicegah melalui pintu pemeriksaan (security check point) di bandar udara. Untuk menghindari terjadinya tindak kekerasan di pesawat terbang, berbagai macam bentuk tindakan berjaga-jaga (preventif) dan penanggulangan seharusnya dimulai dari titik ini.
