Apa yang disebut dengan kewaspadaan

Bab II – KEWASPADAAN STANDAR DAN BERDASARKAN TRANSMISI.

Ketika HIV/AIDS muncul pada tahun 1985, dibutuhkanlah suatu pedoman untuk melindungi petugas pelayanan kesehatan dari terinfeksi. Oleh karena penularannya termasuk Hepatitis C virus adalah melalui darah, maka disusunlah pedoman yang disebut Kewaspadaan Universal (Universal Precaution). Sejak diberlakukan dan diterapkan di rumah sakit dan fasilitas kesehatan lainnya, strategi baru ini telah dapat melindungi petugas pelayanan kesehatan (penularan dari pasien ke petugas) serta mencegah penularan dari pasien ke pasien dan dari petugas ke pasien.

Individu yang terinfeksi HIV atau HCV tidak menunjukkan gejala penyakit atau terlihat sebagai layaknya seseorang yang terinfeksi, maka Kewaspadaan Universal di modifikasi agar dapat menjangkau seluruh orang (pasien, klien, pengunjung) yang datang ke fasilitas layanan kesehatan baik yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi.

Pada tahun 1987 diperkenalkan sistem pendekatan pencegahan infeksi kepada pasien dan petugas kesehatan, yaitu Body Substance Isolation (BSI) sebagai alternatif dari Kewaspadaan Universal.Pendekatan ini difokuskan untuk melindungi pasien dan petugas kesehatan dari semua cairan lendir dan zat tubuh (sekret dan ekskret) yang berpotensi terinfeksi, tidak hanya darah.Body Substance Isolation (BSI) ini juga meliputi: imunisasi perlindungan bagi pasien dan staf fasilitas layanan kesehatan yang rentan terhadap penyakit yang ditularkan melalui udara atau butiran lendir (campak, gondong, cacar air dan rubela), termasuk imunisasi hepatitis B dan toksoid tetanus untuk petugas, mengkajiulang instruksi bagi siapapun yang akan masuk ke ruang perawatan pasien terutama pasien dengan infeksi yang ditularkan lewat udara (Lynch dkk, 1990).

Sistem Body Substance Isolation (BSI) lebih cepat diterima daripada sistem Kewaspadaan Universal karena lebih sederhana, lebih mudah dipelajari dan diterapkan dan dapat diberlakukan untuk semua pasien, tidak hanya pada pasien yang didiagnosis atau dengan gejala yang mungkin terinfeksi tetapi tetap berisiko bagi pasien dan staf lainnya. Kelemahan sistem ini antara lain: membutuhkan biaya tambahan untuk perlengkapan pelindung terutama sarung tangan, kesulitan dalam perawatan rutin harian bagi semua pasien, ketidak pastian mengenai pencegahan terhadap pasien dalam ruang isolasi serta penggunaan sarung tangan yang berlebihan untuk melindungi petugas dengan biaya dibebankan kepada pasien.

Keberadaan kedua sistem ini pada awal 1990 mengakibatkan fasilitas pelayanan dan petugas kesehatan tidak dapat memilih pedoman pencegahan mana yang harus digunakan. Sehingga pada beberapa rumah sakit telah diterapkan Kewaspadaan Universal, sedangkan yang lainnya menerapkan Isolasi Zat Tubuh. Kebingungan yang terjadi semakin besar dimana rumah sakit dan staf merasa telah menerapkan Kewaspadaan Universal, padahal sebenarnya mereka menerapkan Isolasi Zat Tubuh dan sebaliknya, termasuk banyaknya variasi lokal dalam menginterpretasikan dan menggunakan Kewaspadaan Universal dan Isolasi Zat Tubuh serta variasi kombinasi penggunaan kedua sistem tersebut. Ditambah lagi dengan adanya kebutuhan untuk menggunakan kewaspadaan tambahan bagi pencegahan penyakit yang ditularkan lewat udara (airborne), droplet dan kontak badan, yang merupakan keterbatasan utama Isolasi Zat Tubuh (Rudnick dkk 1993).

Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan bertujuan untuk melindungi pasien, petugas kesehatan, pengunjung yang menerima pelayanan kesehatanserta masyarakat dalam lingkungannya dengan cara memutus siklus penularan penyakit infeksi melalui kewaspadaan standar dan berdasarkan transmisi. Bagi pasien yang memerlukan isolasi, maka akan diterapkan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasarkan transmisi.

A, KEWASPADAAN STANDAR.

Kewaspadaan standar yaitu kewaspadaan yang utama, dirancang untuk diterapkan secara rutin dalam perawatan seluruh pasien di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, baik yang telah didiagnosis,diduga terinfeksi atau kolonisasi. Diterapkan untuk mencegah transmisi silang sebelum pasien di diagnosis, sebelum adanya hasil pemeriksaan laboratorium dan setelah pasien didiagnosis.Tenaga kesehatan seperti petugas laboratorium, rumah tangga, CSSD, pembuang sampah dan lainnya juga berisiko besar terinfeksi. Oleh sebab itu penting sekali pemahaman dan kepatuhan petugas tersebut untuk juga menerapkan Kewaspadaan Standar agar tidak terinfeksi.

Pada tahun 2007, CDC dan HICPAC merekomendasikan 11 (sebelas) komponen utama yang harus dilaksanakan dan dipatuhi dalam kewaspadaan standar, yaitu kebersihan tangan, Alat Pelindung Diri (APD),dekontaminasi peralatan perawatan pasien,kesehatan lingkungan, pengelolaan limbah, penatalaksanaan linen, perlindungan kesehatan petugas, penempatan pasien, hygiene respirasi/etika batuk dan bersin, praktik menyuntik yang aman dan praktik lumbal pungsi yang aman.

Kesebelas kewaspadaan standar tersebut yang harus di terapkandi semua fasilitas pelayanan kesehatan, sebagai berikut:

1, KEBERSIHAN TANGAN.

Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs)bila tangan tidak tampak kotor. Kuku petugas harus selalu bersih dan terpotong pendek, tanpa kuku palsu, tanpa memakai perhiasan cincin. Cuci tangan dengan sabun biasa/antimikroba dan bilas dengan air mengalir, dilakukan pada saat:

a) Bila tangan tampak kotor, terkena kontak cairan tubuh pasien yaitu darah, cairan tubuh sekresi, ekskresi, kulit yang tidak utuh, ganti verband, walaupun telah memakai sarung tangan.

b) Bila tangan beralih dari area tubuh yang terkontaminasi ke area lainnya yang bersih, walaupun pada pasien yang sama.

Kebersihan tangan:
– Sebelum kontak pasien;
– Sebelum tindakan aseptik;
– Setelah kontak darah dan cairan tubuh;
– Setelah kontak pasien;
– Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

Kriteria- memilih antiseptik:

Memiliki efek yang luas, menghambat atau merusak mikroorganisme secara luas (gram positif dan gram negative, virus 

• lipofilik,bacillus dantuberkulosis,fungiserta endospore)
• Efektifitas
• Kecepatan efektifitas awal
• Efek residu, aksi yang lama setelah pemakaian untuk meredam pertumbuhan

Efek residu, aksi yang lama setelah pemakaian untuk meredam

• pertumbuhan
• Tidak menyebabkan iritasi kulit Tidak menyebabkan alergi

Hasil  yang  ingin  dicapai  dalam  kebersihan  tangan  adalah mencegah agar tidak terjadi infeksi, kolonisasi pada pasien dan mencegah kontaminasi dari pasien ke lingkungan termasuk lingkungan kerja petugas.

Cara Mencuci tangan dengan sabun dan air :

• Lama waktu yang dibutuhkan : 40-60detik
• Basahi tangan dengan air bersih yang mengalir.

1, Tuangkan sabun cair 3-5cc, untuk menyabuni seluruh permukaan tangan sebatas pergelangan. 2, Gosok kedua telapak tangan hingga merata. 3, Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya. 4, Gosok kedua telapak dan sela-sela jari. 5, Jari-jari sisi dalam dai kedua tangan saling mengunci. 6, Gosok ibu jari kiri berputar dalam gemgaman tangan kanan dan sebaliknya. 7, Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan ditelapak tangan kiri dan sebaliknya. 8, Bilas kedua tangan dengan air mengalir. 9, Keringkan dengan handuk /  kertas tisu sekali pakai. 10, Gunakan handuk / kertas tisu tersebut untuk menutup kran dan buang ke tempat sampah dengan benar.

11, Sekarang tangan anda sudah bersih.

             Gambar 2. Cara Kebersihan tangan dengan Sabun dan Air

Diadaptasi dari: WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge, World HealthOrganization, 2009.

Cara mencuci tangan dengan antiseptik berbasis alkohol. – Lama waktu yang dibutuhkan 20-30 detik. 1, Tuangkan 2-3 cc antiseptik berbasis alkohol ke telapak tangan, kemudian ratakan ke seluruh permukaan tangan. 2, Gosok kedua telapak tangan. 3, Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan telapak kanan dan sebaliknya. 4, Gosok kedua telapak dan sela-sela jari tangan. 5, Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci. 6, Gosok berputar ibu jari tangan kiri  dalam gemgaman tangan kanan dan sebaliknya. 7, Gosok dengan memutar ujung jari-jari tangan kanan di telapak tangan kiri dan sebaliknya.

8, Sesudah kering, tangan anda sudah bersih.

Gambar 3. Cara Kebersihan Tangan dengan Antisepsik Berbasis Alkohol

Diadaptasi dari WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge, World Health Organization, 2009.

2, ALAT PELINDUNG DIRI (APD).

a) Umum.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam APD sebagai berikut:

1) Alat pelindung diri adalah pakaian khusus atau peralatan yang di pakai petugas untuk memproteksi diri dari bahaya fisik, kimia, biologi/bahan infeksius.

2) APD terdiri dari sarung tangan, masker/Respirator Partikulat, pelindung mata (goggle), perisai/pelindung wajah, kap penutup kepala, gaun pelindung/apron, sandal/sepatu tertutup (Sepatu Boot).

3) Tujuan Pemakaian APD adalah melindungi kulit dan membran mukosa dari resiko pajanan darah, cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh dan selaput lendir dari pasien ke petugas dan sebaliknya.

4) Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien terkontaminasi dari petugas.

5) Melepas APD segera dilakukan jika tindakan sudah selesai di lakukan.

6) Tidak dibenarkan menggantung masker di leher, memakai sarung tangan sambil menulis dan menyentuh permukaan lingkungan.

Gambar 4. Alat Pelindung Diri (APD)

b) JENIS-JENIS APD.

1)  Sarung tangan.
Terdapat tiga jenis sarung tangan, yaitu:

– Sarung tangan bedah (steril), dipakai sewaktu melakukan tindakan invasif atau pembedahan. – Sarung tangan pemeriksaan (bersih), dipakai untuk melindungi petugas pemberi pelayanan kesehatan sewaktu melakukan pemeriksaan atau pekerjaan rutin.

– Sarung tangan rumah tangga, dipakai sewaktu memproses peralatan, menangani bahan-bahan terkontaminasi, dan sewaktu membersihkan permukaan yang terkontaminasi.

Umumnya sarung tangan bedah terbuat dari bahan lateks karena elastis, sensitif dan tahan lama serta dapat disesuaikan dengan ukuran tangan. Bagi mereka yang alergi terhadap lateks, tersedia dari bahan sintetik yang menyerupai lateks, disebut ‘nitril’. Terdapat sediaan dari bahan sintesis yang lebih murah dari lateks yaitu ‘vinil’ tetapi sayangnya tidak elastis, ketat dipakai dan mudah robek. Sedangkan sarung tangan rumah tangga terbuat dari karet tebal, tidak fleksibel dan sensitif, tetapi memberikan perlindungan maksimum sebagai pelindung pembatas.

Kegiatan & Perlu tidaknya memakan sarung tangan :

– Pengukuran tekanan darah : tidak perlu sarung tangan. – Pengukuran suhu  : tidak perlu. – Menyuntik : tidak perlu. – Penanganan dan pembersihan alat-alat : perlu sarung tangan, dianjurkan sarung tangan rumah tangga. – Penanganan limbah terkontaminasi : perlu, sarung tangan rumah tangga. – Membersihkan darah/cairan tubuh : perlu, sarung tangan rumah tangga. – Pengambilan darah : perlu, sarung tangan pemeriksaan. – Pemasangan dan pencabutan infus : perlu, sarung tangan pemeriksaan. – Pemeriksaan Dalam Mukosa (Vagina, Rectum, Mulut) : perlu, sarung tangan bedah. – Pemasangan dan pencabutan implan, kateter urin, AKDR dan lainnya (terbungkus dalam paket steril dan dipasang dengan teknik tanpa sentuh) : perlu, sarung tangan bedah. – Lapararoskopi, persalinan per vaginam : perlu, sarung tangan bedah.

– Pembedahan Laparotomi, Seksio sesarea atau tulang  : perlu, sarung tangan  bedah.

Gambar 5. Pemasangan sarung tangan

2) Masker.
Masker digunakan untuk melindungi wajah dan membran mukosa mulut dari cipratan darah dan cairan tubuh dari pasien atau permukaan lingkungan udara yang kotor dan melindungi pasien atau permukaan lingkungan udara dari petugas pada saat batuk atau bersin. Masker yang di gunakan harus menutupi hidung dan mulut serta melakukan Fit Test (penekanan di bagian hidung).

Terdapat tiga jenis masker, yaitu:

– Masker bedah, untuk tindakan bedah atau mencegah penularan melalui droplet. – Masker respiratorik, untuk mencegah penularan melalui airbone.

– Masker rumah tangga, digunakan di bagian gizi atau dapur.

Gambar 6. Memakai Masker

Cara memakai masker:

• Memegang pada bagian tali (kaitkan pada telinga jika menggunakan kaitan tali karet atau simpulkan tali di belakang kepala jika menggunakan tali lepas).
• Eratkan tali kedua pada bagian tengah kepala atau leher.
• Tekan klip tipis fleksibel (jika ada) sesuai lekuk tulang hidung dengan kedua ujung jari tengah atau telunjuk.
• Membetulkan agar masker melekat erat pada wajah dan di bawah dagu dengan baik.
• Periksa ulang untuk memastikan bahwa masker telah melekat dengan benar.

Gambar 7 Menekan klip pada tulang hidung.

Gambar 8 – Masker respirator/partikulat.

Pemakaian Respirator Partikulat.
Respirator partikulat untuk pelayanan kesehatan N95 atau FFP2 (health care particular respirator), merupakan masker khusus dengan efisiensi tinggi untuk melindungi seseorang dari partikel berukuran <5 mikron yang dibawa melalui udara. Pelindung ini terdiri dari beberapa lapisan penyaring dan harus dipakai menempel erat pada wajah tanpa ada kebocoran.Masker ini membuat pernapasan pemakai menjadi lebih berat. Sebelum memakai masker ini, petugas kesehatan perlu melakukan fit test.

Hal yang perlu diperhatikan saat melakukan fit test : – Ukuran respirator perlu disesuaikan dengan ukuran wajah. – Memeriksa sisi masker yang menempel pada wajah untuk melihat adanya cacat atau lapisan yang tidak utuh. Jika cacat atau terdapat lapisan yang tidak utuh, maka tidak dapat digunakan dan perlu diganti. – Memastikan tali masker tersambung dan menempel dengan baik di semua titik sambungan.

– Memastikan  klip  hidung  yang  terbuat  dari  logam  dapat disesuaikan bentuk hidung petugas.

Fungsi alat ini akan menjadi kurang efektif dan kurang aman bila tidak menempel erat pada wajah. Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan keadaan demikian, yaitu: – Adanya janggut dan jambang, – Adanya gagang kacamata,

– Ketiadaan satu atau dua gigi pada kedua sisi yang dapat mempengaruhi perlekatan bagian wajah masker.

Gambar 9.Langkah-langkah menggunakan respirator

Pemeriksaan Segel Positif.
Hembuskan napas kuat-kuat. Tekanan positif di dalam respirator berarti tidak ada kebocoran.Bila terjadi kebocoran atur posisi dan/atau ketegangan tali.Uji kembali kerapatan respirator. Ulangi langkah tersebut sampai respirator benar-benar tertutup rapat.

Pemeriksaan Segel Negatif. – Tarik napas dalam-dalam. Bila tidak ada kebocoran, tekanan negatif di dalam respirator akan membuat respirator menempel ke wajah. Kebocoran akan menyebabkan hilangnya tekanan negatif di dalam respirator akibat udara masuk melalui celah-celah segelnya. – Lamanya penggunaan maksimal 1 (satu) minggu dengan pemeliharaan yang benar.

– Cara pemeliharaan dan penyimpanan yang benar (setelah dipakai diletakkan di tempat yang kering dan dimasukkan dalam kantong berlubang berbahan kertas).

3) Gaun Pelindung.

Gaun pelindung digunakan untuk melindungi baju petugas dari kemungkinan paparan atau percikan darah atau cairan tubuh, sekresi, ekskresi atau melindungi pasien dari paparan pakaian petugas pada tindakan steril.

Jenis-jenis gaun pelindung:

• Gaun pelindung tidak kedap air
• Gaun pelindung kedap air
• Gaun steril
• Gaun non steril

Indikasi penggunaan gaun pelindung

Tindakan atau penanganan alat yang memungkinkan pencemaran atau kontaminasi pada pakaian petugas, seperti:

• Membersihkan luka
• Tindakan drainase
• Menuangkan cairan terkontaminasi kedalam lubang pembuangan atau WC/toilet
• Menangani pasien perdarahan masif
• Tindakan bedah
• Perawatan gigi

Segera ganti gaun atau pakaian kerja jika terkontaminasi cairan tubuh pasien (darah).

Cara memakai gaun pelindung:
Tutupi badan sepenuhnya dari leher hingga lutut, lengan hingga bagian pergelangan tangan dan selubungkan ke belakang punggung. Ikat di bagian belakang leher dan pinggang.

Gambar 10. Gaun pelindung

4) Goggle dan perisai wajah.

Harus terpasang dengan baik dan benar agar dapat melindungi wajah dan mata.

Tujuan pemakaian Goggle dan perisai wajah: Melindungi mata dan wajah dari percikan darah, cairan tubuh, sekresi dan eksresi.

Indikasi: Pada saat tindakan operasi, pertolongan persalinan dan tindakan persalinan, tindakan perawatan gigi dan mulut, pencampuran B3 cair, pemulasaraan jenazah, penanganan linen terkontaminasidi laundry, di ruang dekontaminasi CSSD.

Gambar 11 – Penutup Wajah.

Gambar 12 – Memakai Goggle.

5) Sepatu pelindung.

Tujuan pemakaian sepatu pelindung adalah melindung kaki petugas dari tumpahan/percikan darah atau cairan tubuh lainnya dan mencegah dari kemungkinan tusukan benda tajam atau kejatuhan alat kesehatan, sepatu tidak boleh berlubang agar berfungsi optimal.

Jenis sepatu pelindung seperti sepatu boot atau sepatu yang menutup seluruh permukaan kaki.

Indikasi pemakaian sepatu pelindung:

• Penanganan pemulasaraan jenazah
• Penanganan limbah
• Tindakan operasi
• Pertolongan dan Tindakan persalinan
• Penanganan linen
• Pencucian peralatan di ruang gizi
• Ruang dekontaminasi CSSD

Gambar 13- Sepatu Pelindung.

6) Topi pelindung.

Tujuan pemakaian topi pelindung adalah untuk mencegah jatuhnya mikroorganisme yang ada di rambut dan kulit kepala petugas terhadap alat-alat/daerah steril atau membran mukosa pasien dan juga sebaliknya untuk melindungi kepala/rambut petugas dari percikan darah atau cairan tubuh dari pasien.

Indikasi pemakaian topi pelindung:

• Tindakan operasi,
• Pertolongan dan tindakan persalinan,
• Tindakan insersi CVL,
• Intubasi Trachea,
• Penghisapan lendir massive,
• Pembersihan peralatan kesehatan.

Gambar 14 – Topi Pelindung.

c) PELEPASAN APD.

Langkah-langkah melepaskan APD adalah sebagai berikut:

• Lepaskan sepasang sarung tangan,
• Lakukan kebersihan tangan,
• Lepaskan apron,
• Lepaskan perisai wajah (goggle),
• Lepaskan gaun bagian luar,
• Lepaskan penutup kepala,
• Lepaskan masker,
• Lepaskan pelindung kaki,
• Lakukan kebersihan tangan.

Gambar 15 – Pelepasan APD.

1) Melepas sarung tangan.

• Ingatlah bahwa bagian luar sarung tangan telah terkontaminasi.
• Pegang bagian luar sarung tangan dengan sarung tangan lainnya, kemudian lepaskan.
• Pegang sarung tangan yang telah dilepas dengan menggunakan tangan yang masih memakai sarung tangan.
• Selipkan jari tangan yang sudah tidak memakai sarung tangan di bawah sarung tangan yang belum dilepas di pergelangan tangan.
• Lepaskan sarung tangan di atas sarung tangan pertama.
• Buang sarung tangan di tempat limbah infeksius.

Gambar 16 – Melepaskan Sarung Tangan.

2) Melepas Goggle atau Perisai Wajah :

⁻ Ingatlah bahwa bagian luar goggle atau perisai wajah telah terkontaminasi.

– Untuk melepasnya, pegang karet atau gagang goggle.

– Letakkan di wadah yang telah disediakan untuk diproses ulang atau dalam tempat limbah infeksius

Gambar 17 – Melepaskan GoggleatauPerisaiWajah.

3) Melepas Gaun Pelindung. ⁻  Ingatlah bahwa bagian depan gaun dan lengan gaun pelindung telah terkontaminasi, – Lepas tali pengikat gaun, – Tarik dari leher dan bahu dengan memegang bagian dalam gaun pelindung saja, – Balik gaun pelindung,

– Lipat atau gulung menjadi gulungan dan letakkan di wadah yang telah di sediakan untuk diproses ulang atau buang di tempat limbah infeksius.

Gambar 18 – Melepas Gaun Pelindung.

4) Melepas Masker.

• Ingatlah  bahwa  bagian  depan  masker  telah  terkontaminasi JANGAN SENTUH.

• Lepaskan tali bagian bawah dan kemudian tali/karet bagian atas.
• Buang ke tempat limbah infeksius.

Gambar 19 – Melepas Masker.

Penggunaan APD pada pasien harus ditetapkan melalui Standar Prosedur Operasional (SPO) di fasilitas pelayanan kesehatan terhadap pasien infeksius sesuai dengan indikasi dan ketentuan Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI), sedangkan penggunaan APD untuk pengunjung juga ditetapkan melalui SPO di fasilitas pelayanan kesehatan terhadap kunjungan ke lingkungan infeksius. Pengunjung disarankan untuk tidak berlama-lama berada di lingkungan infeksius.

3, DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN.

Pada tahun 1968 Spaulding mengusulkan tiga kategori risiko berpotensi infeksi untuk menjadi dasar pemilihan praktik atau proses pencegahan yang akan digunakan (seperti sterilisasi peralatan medis, sarung tangan dan perkakas lainnya) sewaktu merawat pasien. Kategori Spaulding adalah sebagai berikut:

a) Kritikal.

Bahan dan praktik ini berkaitan dengan jaringan steril atau sistem darah sehingga merupakan risiko infeksi tingkat tertinggi. Kegagalan manajemen sterilisasi dapat mengakibatkan infeksi yang serius dan fatal.

b) Semikritikal.

Bahan dan praktik ini merupakan terpenting kedua setelah kritikal yang berkaitan dengan mukosa dan area kecil di kulit yang lecet.Pengelola perlu mengetahui dan memiliki keterampilan dalam penanganan peralatan invasif, pemrosesan alat, Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT), pemakaian sarung tangan bagi petugas yang menyentuh mukosa atau kulit tidak utuh.

c) Non-kritikal.

Pengelolaan peralatan/ bahan dan praktik yang berhubungan dengan kulit utuh yang merupakan risiko terendah. Walaupun demikian, pengelolaan yang buruk pada bahan dan peralatan non-kritikal akan dapat menghabiskan sumber daya dengan manfaat yang terbatas (contohnya sarung tangan steril digunakan untuk setiap kali memegang tempat sampah atau memindahkan sampah).

Dalam dekontaminasi peralatan perawatan pasien dilakukan penatalaksanaan peralatan bekas pakai perawatan pasien yang terkontaminasi darah atau cairan tubuh (pre-cleaning, cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi) sesuai Standar Prosedur Operasional (SPO) sebagai berikut:

1. Rendam peralatan bekas pakai dalam air dan detergen atau enzymelalu dibersihkan dengan menggunakan spons sebelum dilakukan disinfeksi tingkat tinggi (DTT) atau sterilisasi.
2. Peralatan yang telah dipakai untuk pasien infeksius harus didekontaminasi terlebih dulu sebelum digunakan untuk pasien lainnya.
3. Pastikan peralatan sekali pakai dibuang dan dimusnahkan sesuai prinsip pembuangan sampah dan limbah yang benar. Hal ini juga berlaku untuk alat yang dipakai berulang, jika akan dibuang.
4. Untuk alat bekas pakai yang akan di pakai ulang, setelah dibersihkan dengan menggunakan spons, di DTT dengan klorin 0,5% selama 10 menit.
5. Peralatan nonkritikal yang terkontaminasi, dapat didisinfeksi menggunakan alkohol 70%. Peralatan semikritikal didisinfeksi atau disterilisasi, sedangkan peralatan kritikal harus didisinfeksi dan disterilisasi.
6. Untuk peralatan yang besar seperti USG dan X-Ray,dapat didekontaminasi permukaannya setelah digunakan di ruangan isolasi.

Gambar 20 – Alur Dekontaminasi Peralatan Perawatan Pasien.

Keterangan Alur:

• Pembersihan Awal (pre–cleaning): Proses yang membuat benda mati lebih aman untuk ditangani oleh petugas sebelum di bersihkan(umpamanya menginaktivasi HBV, HBC, dan HIV) dan mengurangi, tapi tidak menghilangkan, jumlah mikroorganisme yang mengkontaminasi.

• Pembersihan: Proses yang secara fisik membuang semua kotoran, darah, atau cairan tubuh lainnya dari permukaan benda mati ataupun membuang sejumlah mikroorganisme untuk mengurangi risiko bagi mereka yang menyentuh kulit atau menangani objek tersebut. Proses ini adalah terdiri dari mencuci sepenuhnya dengan sabun atau detergen dan air atau menggunakan enzim, membilas dengan air bersih, dan mengeringkan.
  Jangan  menggunakan  pembersih  yang  bersifat  mengikis,  misalnya Vim®atau Comet® atau serat baja atau baja berlubang, karena produk produk ini bisa menyebabkan goresan. Goresan ini kemudian menjadi sarang mikroorganisme yang membuat proses pembersihan menjadi lebih sulit serta meningkatkan pembentukan karat.
• Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT): Proses menghilangkan semua mikroorganisme, kecuali beberapa endospora bakterial dari objek,dengan merebus, menguapkan atau memakai disinfektan kimiawi.

• Sterilisasi: Proses menghilangkan semua mikroorganisme (bakteria, virus, fungi dan parasit) termasuk endospora menggunakan uap tekanan tinggi (otoklaf), panas kering (oven), sterilisasi kimiawi, atau radiasi.

a. Sterilisator Uap Tekanan Tinggi (autoklaf):
Sterilisasi uap tekanan tinggi adalah metode sterilisasi yang efektif, tetapi juga paling sulit untuk dilakukan secara benar.Pada umumnya sterilisasi ini adalah metode pillihan untuk mensterilisasi instrumen dan alat-alat lain yang digunakan pada berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Bila aliran listrik bermasalah, maka instrumen-instrumen tersebut dapat disterilisasi dengan sebuah sterilisator uap non-elektrik dengan menggunakan minyak tanah atau bahan bakar lainnya sebagai sumber panas.Atur agar suhu harus berada pada 121°C; tekanan harus berada pada 106 kPa; selama 20 menit untuk alat tidak terbungkus dan 30 menit untuk alat terbungkus. Biarkan semua peralatan kering sebelum diambil dari sterilisator. Set tekanan kPa atau lbs/in² mungkin berbeda tergantung pada jenis sterilisator yang digunakan. Ikuti rekomendasi pabrik, jika mungkin.

b. Sterilisator Panas Kering (Oven):
Baik untuk iklim yang lembab tetapi membutuhkan aliran listrik yang terus menerus, menyebabkan alat ini kurang praktis pada area terpencil atau pedesaan. Selain itu sterilisasi panas kering yang membutuhkan suhu lebih tinggi hanya dapat digunakan untuk benda-benda dari gelas atau logam–karena akan melelehkan bahan lainnya. Letakkan instrumen di oven, panaskan hingga 170°C, selama 1 (satu) jam dan kemudian didinginkan selama 2-2,5 jam atau 160°C selama 2 (dua) jam.Perlu diingat bahwa waktu paparan dimulai setelah suhu dalam sterilisator telah mencapai suhu sasaran. Tidak boleh memberi kelebihan beban pada sterilisator karena akan mengubah konveksi panas. Sisakan ruang kurang lebih 7,5 cm antara bahan yang akan disterilisasi dengan dinding sterilisator.

4, PENGENDALIAN LINGKUNGAN.

Pengendalian lingkungan di fasilitas pelayanan kesehatan, antara lain berupa upaya perbaikan kualitas udara, kualitas air, dan permukaan lingkungan, serta desain dan konstruksi bangunan, dilakukan untuk mencegah transmisi mikroorganisme kepada pasien, petugas dan pengunjung.

a) Kualitas Udara.

Tidak dianjurkan melakukan fogging dan sinar ultraviolet untuk kebersihan udara, kecuali dry mist dengan H2O2 dan penggunaan sinar UV untuk terminal dekontaminasi ruangan pasien dengan infeksi yang ditransmisikan melalui air borne. Diperlukan pembatasan jumlah personil di ruangan dan ventilasi yang memadai. Tidak direkomendasikan melakukan kultur permukaan lingkungan secara rutin kecuali bila ada outbreak atau renovasi/pembangunan gedung baru.

b) Kualitas air.

Seluruh persyaratan kualitas air bersih harus dipenuhi baik menyangkut bau, rasa, warna dan susunan kimianya termasuk debitnya sesuai ketentuan peraturan perundangan mengenai syarat-syarat dan pengawasan kualitas air minum dan mengenai persyaratan kualitas air minum.

Kehandalan penyaluran air bersih ke seluruh ruangan dan gedung perlu memperhatikan : ⁻  Sistem Jaringan. Diusahakan ruangan yang membutuhkan air yang bersih menggunakan jaringan yang handal. Alternatif dengan 2 saluran, salah satu di antaranya adalah saluran cadangan.

⁻  Sistem Stop Kran dan Valve.

c) Permukaan lingkungan.

Seluruh pemukaan lingkungan datar, bebas debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu (kucing, anjing dan tikus) dan harus dibersihkan secara terus menerus. Tidak dianjurkan menggunakan karpet di ruang perawatan dan menempatkan bunga segar, tanaman pot, bunga plastik di ruang perawatan. Perbersihan permukaan dapat dipakai klorin 0,05%, atau H2O2 0,5-1,4%, bila ada cairan tubuh menggunakan klorin 0,5%.

Fasilitas pelayanan kesehatan harus membuat dan melaksanakan SPO untuk pembersihan, disinfeksi permukaan lingkungan,tempat tidur, peralatan disamping tempat tidur dan pinggirannya yang sering tersentuh.

Fasilitas pelayanan kesehatan harus mempunyai disinfektan yang sesuai standar untuk mengurangi kemungkinan penyebaran kontaminasi. Untuk mencegah aerosolisasi kuman patogen penyebab infeksi pada saluran napas, hindari penggunaan sapu ijuk dan yang sejenis, tapi gunakan cara basah (kain basah) dan mop (untuk pembersihan kering/lantai),bila dimungkinkan mop terbuat dari microfiber.

Mop untuk ruang isolasi harus digunakan tersendiri, tidak digunakan lagi untuk ruang lainnya.

Gambar 21-Mop.

Larutan disinfektan yang biasa dipakai yaitu natrium hipoklorit 0,05-0,5%.

Bila ada cairan tubuh, alcohol digunakan untuk area sempit, larutan peroksida (H2O2) 0,5-1,4% untuk ruangan rawat dan 2% untuk permukaan kamar operasi, sedangkan 5-35% (dry mist) untuk udara. Ikuti aturan pakai cairan disinfektan, waktu kontak dan cara pengencerannya.

Untuk lingkungan yang sering digunakan pembersihannya dapat diulang menggunakan air dan detergen, terutama bila di lingkungan tersebut tidak ditemukan mikroba multi resisten.

Pembersihan area sekitar pasien:

• Pembersihan permukaan sekitar pasien harus dilakukan secara rutin setiap hari, termasuk setiap kali pasien pulang/keluar dari fasyankes (terminal dekontaminasi).
• Pembersihan juga perlu dilaksanakan terhadap barang yang sering tersentuh tangan, misalnya: nakas disamping tempat tidur,tepi tempat tidur dengan bed rails,tiang infus, tombol telpon, gagang pintu, permukaan meja kerja, anak kunci, dll.
• Bongkaran pada ruang rawat dilakukan setiap 1 (satu) bulan atau sesuai dengan kondisi hunian ruangan.

d) Desain dan konstruksi bangunan.

Desain harus mencerminkan kaidah PPI yang mengacu pada pedoman PPI secara efektif dan tepat guna. Desain dari faktor berikut dapat mempengaruhi penularan infeksi yaitu jumlah petugas kesehatan, desain ruang rawat, luas ruangan yang tersedia, jumlah dan jenis pemeriksaan/prosedur, persyaratan teknis komponen lantai, dinding dan langit-langit, air, listrik dan sanitasi, ventilasi dan kualitas udara, pengelolaan alat medisreused dan disposable, pengelolaan makanan, laundry dan limbah. Untuk lebih jelasnya diuraikan sebagai berikut:

1) Desain jumlah petugas kesehatan :

– Perencanaan kebutuhan jumlah petugas kesehatan disesuaikan dengan jumlah pasien. – Pertimbangan faktor kelelahan bisa berakibat kelalaian.

– Tingkat kesulitan pelayanan terhadap pasien berdasarkan tingkat risiko jenis penyakit.

2) Desain ruang rawat :

– Tersedia ruang rawat satu pasien (single room) untuk isolasi pasien infeksius dan pasien dengan imunitas rendah. – Jarak antar tempat tidur adalah ≥1 meter. Bila memungkinkan 1,8 m.

– Tiap  kamar  tersedia  fasilitas  Alcohol–Based  Hand  Rub(ABHR), disarankan untuk ruang rawat intensif tersedia ABHR di setiap tempat tidur.

3) Luas ruangan yang tersedia :

– Ruang rawat pasien disarankan mempunyai luas lantai bersih antara 12-16 m2per tempat tidur. – Ruang rawat intensif dengan modul kamar individual/kamar isolasi luas lantainya 16-20 m2per kamar.

– Rasio kebutuhan jumlah tempat duduk di ruang tunggu bagi pengunjung pasien adalah 1 tempat tidur pasien:1-2 tempat duduk.

4) Jumlah, jenis pemeriksaan dan prosedur :

– Kebutuhan ketersediaan alat medis dan APD berdasarkan jenis penyakit yang ditangani.
– Lokasi penyimpanan peralatan medis dan APD di masing-masing unit pelayanan harus mudah dijangkau, tempat penyimpanannya harus bersih dan steril terutama peralatan medis harus steril.

5) Persyaratan teknis komponen lantai, dinding dan langit-langit

a. Komponen lantai dan permukaan lantai meliputi:

– Kontruksi dasar lantai harus kuat di atas tanah yang sudah stabil, permukaan lantai harus kuat dan kokoh terhadap beban. – Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat,halus, kedap air mudah dibersihkan, tidak licin, permukaan rata, tidak bergelombang dan tidak menimbulkan genangan air. Dianjurkan menggunakan vinyl dan tidak dianjurkan menggunakan lantai keramik dengan nat di ruang rawat intensif dan IGD karena akan dapat menyimpan mikroba. – Permukaan lantai terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan secara rutin minimal 2 (dua) kali sehari atau kalau perlu dan tahan terhadap gesekan dan tidak boleh dilapisi karpet. – Penutup lantai harus berwarna cerah dan tidak menyilaukan mata. – Lantai yang selalu kontak dengan air harus mempunyai kemiringan yang cukup ke arah saluran pembuangan air limbah. – Pada daerah dengan kemiringan kurang dari 7O, penutup lantai harus dari lapisan permukaan yang tidak licin.

– Pertemuan antara lantai dengan dinding harus menggunakan bahan yang tidak bersiku, tetapi melengkung untuk memudahkan pembersihan lantai (hospital plint).

b. Komponen dinding meliputi:

– Dinding harus mudah dibersihkan,tahan cuaca dan tidak mudah berjamur. – Lapisan penutup dinding harus bersifat tidak berpori sehingga dinding tidak menyimpan debu. – Warna dinding cerah tetapi tidak menyilaukan mata.

– Pertemuan antara dinding dengan dinding harus tidak bersiku, tetapi melengkung untuk memudahkan pembersihan dan mikroba tidak terperangkap di tempat tersebut.

c. Komponen langit-langit meliputi:

– Harus mudah dibersihkan, tahan terhadap segala cuaca, tahan terhadap air, tidak mengandung unsur yang dapat membahayakan pasien, serta tidak berjamur. – Memiliki lapisan penutup yang bersifat tidak berpori sehingga tidak menyimpan debu.

– Berwarna cerah, tetapi tidak menyilaukan.

6. Air, Listrik dan Sanitasi :

Air dan Listrik di RS harus tersedia terus menerus selama 24 jam. Air minum harus memenuhi standar mutu yang ditetapkan oleh pemerintah, jadi harus diperiksa secara teratur dan rutin setiap bulan sekali.Pengelolaan air yang digunakan di unit khusus [kamar operasi, unit hemodialisis, ICU (pasien dengan kebutuhan air khusus)] harus bisa mencegah perkembangan mikroba lingkungan (Legionella sp, Pseudomonas, jamur dan lain-lain) dengan metode Reverse Osmosis (di dalamnya terjadi proses penyaringan atau desinfeksi menggunakan sinar ultraviolet atau bahan lainnya). Toilet dan wastafel harus dibersihkan setiap hari.

7. Ventilasi dan Kualitas udara :

Semua lingkungan perawatan pasien diupayakan seminimal mungkin kandungan partikel debu, kuman dan spora dengan menjaga kelembaban dan pertukaran udara. Pertukaran udara dalam tiap ruangan berbeda tekanan dengan selisih 15 Pascal. Ruang perawatan biasa minimal 6X pergantian udara per jam, ruang isolasi minimal 12X dan ruang kamar operasi minimal 20Xperjam. Perawatan pasien TB paru menggunakan ventilasi natural dengan kombinasi ventilasi mekanik sesuai anjuran dari WHO.

Pemanfaatan Sistem Ventilasi:

Sistem Ventilasi adalah sistem yang menjamin terjadinya pertukaran udara di dalam gedung dan luar gedung yang memadai, sehingga konsentrasi droplet nuklei menurun.

Secara garis besar ada dua jenis sistem ventilasi yaitu:

– Ventilasi Alamiah: sistem ventilasi yang mengandalkan pada pintu dan jendela terbuka, serta skylight(bagian atas ruangan yang bisa dibuka/terbuka) untuk mengalirkan udara dari luar kedalam gedung dan sebaliknya. Sebaiknya menggunakan ventilasi alami dengan menciptakan aliran udara silang (cross ventilation) dan perlu dipastikan arah angin yang tidak membahayakan petugas/pasien lain.

– Ventilasi Mekanik: sistem ventilasi yang menggunakan peralatan mekanik untuk mengalirkan dan mensirkulasi udara di dalam ruangan secara paksa untuk menyalurkan / menyedot udara ke arah tertentu sehingga terjadi tekanan udara positif dan negatif termasuk exhaust fan, kipas angin berdiri (standing fan) atau duduk.

– Ventilasi campuran (hybrid): sistem ventilasi alamiah ditambah dengan penggunaan peralatan mekanik untuk menambah efektifitas penyaluran udara.

Pemilihan jenis sistem ventilasi tergantung pada jenis fasilitas dan keadaan setempat. Pertimbangan pemilihan sistem ventilasi suatu fasyankes berdasarkan kondisi lokal yaitu struktur bangunan, iklim – cuaca, peraturan bangunan, budaya, dana dan kualitas udara luar ruangan serta perlu dilakukan monitoring dan pemeliharaan secara periodik.

Ventilasi campuran:

Gedung yang tidak menggunakan sistem pendingin udara sentral, sebaiknya menggunakan ventilasi alamiah dengan exhaust fan atau kipas angin agar udara luar yang segar dapat masuk ke semua ruangan di gedung tersebut. Pintu, jendela maupun langit-langit diruangan di mana banyak orang berkumpul seperti ruang tunggu, hendaknya dibuka maksimal.

Sistem ventilasi campuran (alamiah dengan mekanik), yaitu dengan penggunaan exhaust fan/kipas angin yang dipasang dengan benar dan dipelihara dengan baik, dapat membantu untuk mendapatkan dilusi yang adekuat, bila dengan ventilasi alamiah saja tidak dapat mencapai rate ventilasi yang cukup. Ruangan dengan jendela terbuka dan exhaust fan/kipas angin cukup efektif untuk mendilusi udara ruangan dibandingkan dengan ruangan dengan jendela terbuka saja atau ruangan tertutup. Penggunaan exhaust fan sebaiknya udara pembuangannya tidak diarahkan ke ruang tunggu pasien atau tempat lalu lalang orang. Bila area pembuangan tidak memungkinkan, pembuangan udara dihisap dengan exhaust fan, dialirkan melalui ducting dan area pembuangannya dilakukan di luar area lalu lalang orang (≥ 25 feet).

Dengan ventilasi campuran, jenis ventilasi mekanik yang akan digunakan sebaiknya di sesuaikan dengan kebutuhan yang ada dan diletakkan pada tempat yang tepat. Kipas angin yang dipasang pada langit-langit (ceiling fan) tidak dianjurkan. Sedangkan kipas angin yang berdiri atau diletakkan di meja dapat mengalirkan udara ke arah tertentu, hal ini dapat berguna untuk PPI TB bila dipasang pada posisi yang tepat, yaitu dari petugas kesehatan ke arah pasien.

Gambar 22 – Tata Letak Furniture Ruang Periksa Pasien
dan Alur Udara

Pemasangan Exhaust fan yaitu kipas yang dapat langsung menyedot udara keluar dapat meningkatkan ventilasi yang sudah ada di ruangan. Sistem exhaust fan yang dilengkapi saluran udara keluar, harus dibersihkan secara teratur, karena dalam saluran tersebut sering terakumulasi debu dan kotoran, sehingga bisa tersumbat atau hanya sedikit udara yang dapat dialirkan.

Optimalisasi ventilasi dapat dicapai dengan memasang jendela yang dapat dibuka dengan maksimal dan menempatkan jendela pada sisi tembok ruangan yang berhadapan, sehingga terjadi aliran udara silang (crossventilation). Meskipun fasyankes mempertimbangkan untuk memasang sistem ventilasi mekanik, ventilasi alamiah perlu diusahakan semaksimal mungkin.

Yang direkomendasikan adalah ventilasi campuran:

– Usahakan agar udara luar segar dapat masuk ke semua ruangan. – Dalam ventilasi campuran, ventilasi alami perlu diusahakan semaksimal mungkin. – Penambahan dan penempatan kipas angin untuk meningkatkan laju pertukaran udara harus memperhatikan arah aliran udara yang dihasilkan. – Mengoptimalkan aliran udara.

– Menyalakan kipas angin selama masih ada orang-orang di ruangan tersebut (menyalakan kipas angin bila ruangan digunakan).

Pembersihan dan perawatan:

– Gunakan lap lembab untuk membersihkan debu dan kotoran dari kipas angin. – Perlu ditunjuk staf yang ditugaskan dan bertanggung jawab terhadap kondisi kipas yang masih baik, bersih dll. – Periksa ventilasi alamiah secara teratur (minimal sekali dalam sebulan)/dirasakan ventilasi sudah kurang baik.

– Catat setiap waktu pembersihan yang dilakukan dan simpan dengan baik.

Gambar 23 – Ruang tunggu yang memanfaatkan ventilasi alami.

Penggunaan ventilasi alamiah dengan kipas angin masih ada beberapa kelemahan, selain keuntungan yang sudah dijelaskan diatas.Beberapa keuntungan dan kelemahan penggunaan sisten ventilasi ini dapat dilihat pada tabel dibawah ini:

Tabel 1- Kelebihan dan kelemahan penggunaan sistem ventilasi campuran

Kelebihan menggunakan sistem ventilasi campuran : – Murah dan mudah direalisasikan. – Diaktifkan hanya dengan membuka pintu, jendela dan skylight. – Tidak hanya mengurangi risiko transmisi TB, tetapi juga meningkatkan kualitas udara secara umum. – Kipas angin, cukup murah dan mudah digunakan.

– Kipas angin berdiri (standing fan) dapat dengan mudah dipindahkan sesuai kebutuhan.

Kelemahan menggunakan sistem ventilasi campuran : – Ventilasi alamiah sering agak sulit dikendalikan dan diprediksi, karena tergantung pada cuaca, kondisi angin, suhu, dan lain-lain. – Arah dan laju aliran udara dapat berubah sewaktu-waktu. – Udara yang masuk ruangan dari luar tanpa disaring dapat membawa polutan udara lainnya.

– Jendela / pintu yang selalu dibuka, dapat berdampak pada keamanan, kenyamanan dan privasi. Hal ini terutama terjadi pada malam hari atau bila cuaca dingin.

Ventilasi mekanik:

Pada keadaan tertentu diperlukan sistem ventilasi mekanik, bila sistem ventilasi alamiah atau campuran tidak adekuat, misalnya pada gedung tertutup.

Sistem Ventilasi Sentral pada gedung tertutup adalah sistem mekanik yang mensirkulasi udara didalam suatu gedung. Dengan menambahkan udara segar untuk mendilusi udara yang ada, sistem ini dapat mencegah penularan TB. Tetapi dilain pihak, sistem seperti ini juga dapat menyebarkan partikel yang mengandung M.Tb ke ruangan lain dimana tidak ada pasien TB, karena sistem seperti ini meresirkulasi udara keseluruh gedung. Persyaratan sistem ventilasi mekanik yang dapat mengendalikan penularan TB adalah:

– Harus dapat mengalirkan udara bersih dan menggantikan udara yang terkontaminasi di dalam ruangan. – Harus dapat menyaring (dengan pemasangan filter) partikel yang infeksius dari udara yang di resirkulasi.

– Bila perlu ditambahkan lampu UV untuk mendesinfeksi udara yang di resirkulasi

Gambar 24 – Bagan sistem ventilasi tertutup.

8. Pengelolaan alat medik reused dan disposable.

Pengelolaan alat medik bersih dengan yang kotor harus terpisah.Persiapan pemasangan infus dan suntikan dilakukan di ruang bersih dan terpisah dari ruang prosedur kotor (pencucian pispot pasien, alat terkontaminasi, dan lain-lain). Harus tersedia ruangan sterilisasi alat medik. Semua alat steril harus disimpan di lemari/wadah tertutup dan bebas debu dan kuman. Alat disposable tidak boleh diproses/dicuci, tetapi langsung dibuang di tempat sampah sesuai jenis limbahnya, baik yang infeksius maupun atau non-infeksius.

9.  Pengelolaan makanan.

a. Pengelolaan makanan pasien harus dilakukan oleh tenaga terlatih. Semua permukaan di dapur harus mudah dibersihkan dan tidak mudah menimbulkan jamur. b. Tempatpenyimpanan bahan makanan kering harus memenuhi syarat penyimpanan bahan makanan, yaitu bahan makanan tidak menempel ke lantai, dinding maupun ke atap.

c. Makanan hangat harus dirancang agar bisa segera dikonsumsi pasien sebelum menjadi dingin. Makanan dirancang higienis hingga siap dikonsumsi pasien.

5. PENGELOLAAN LIMBAH.

a) Risiko Limbah.

Rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lain sebagai sarana pelayanan kesehatan adalah tempat berkumpulnya orang sakit maupun sehat, dapat menjadi tempat sumber penularan penyakit serta memungkinkan terjadinya pencemaran lingkungan dan gangguan kesehatan, juga menghasilkan limbah yang dapat menularkan penyakit. Untuk menghindari risiko tersebut maka diperlukan pengelolaan limbah di fasilitas pelayanan kesehatan.

b) Jenis Limbah.

Fasilitas pelayanan kesehatan harus mampu melakukan minimalisasi limbah yaitu upaya yang dilakukan untuk mengurangi jumlah limbah yang dihasilkan dengan cara mengurangi bahan (reduce), menggunakan kembali limbah (reuse) dan daur ulang limbah (recycle).

Tabel 2 – Jenis wadah dan label limbah medis padatsesuai kategorinya.

c) Tujuan Pengelolaan Limbah.

• Melindungi pasien, petugas kesehatan, pengunjung dan masyarakat sekitar fasilitas pelayanan kesehatan dari penyebaran infeksi dan cidera.
• Membuang bahan-bahan berbahaya (sitotoksik, radioaktif, gas, limbah infeksius, limbah kimiawi dan farmasi) dengan aman.

d) Proses Pengelolaan Limbah.

Proses pengelolaan limbah dimulai dari identifikasi, pemisahan, labeling, pengangkutan, penyimpanan hingga pembuangan/pemusnahan.

1) Identifikasi jenis limbah:

Secara umum limbah medis dibagi menjadi padat, cair, dan gas. Sedangkan kategori limbah medis padat terdiridari benda tajam, limbah infeksius, limbah patologi, limbah sitotoksik, limbah tabung bertekanan, limbah genotoksik, limbah farmasi, limbah dengan kandungan logam berat, limbah kimia, dan limbah radioaktif.

2) Pemisahan Limbah :

Pemisahan limbah dimulai pada awal limbah dihasilkan dengan memisahkan limbah sesuai dengan jenisnya. Tempatkan limbah sesuai dengan jenisnya, antara lain:

− Limbah infeksius:

Limbah yang terkontaminasi darah dan cairan tubuh masukkan kedalam kantong plastik berwarna kuning.

Contoh: sampel laboratorium, limbah patologis (jaringan, organ, bagian dari tubuh, otopsi, cairan tubuh, produk darah yang terdiri dari serum, plasma, trombosit dan lain-lain), diapers dianggap limbah infeksius bila bekas pakai pasien infeksi saluran cerna, menstruasi dan pasien dengan infeksi yang di transmisikan lewat darah atau cairan tubuh lainnya.

− Limbah non-infeksius: Limbah yang tidak terkontaminasi darah dan cairan tubuh, masukkan ke dalam kantong plastik berwarna hitam.
Contoh: sampah rumah tangga, sisa makanan, sampah kantor.

− Limbah benda tajam: Limbah yang memiliki permukaan tajam, masukkan kedalam wadah tahan tusuk dan air. Contoh: jarum, spuit, ujung infus, benda yang berpermukaan tajam.

− Limbah cair segera dibuang ke tempat pembuangan/pojok limbah cair (spoelhoek).

3) Wadah tempat penampungan sementara limbah infeksius berlambang biohazard. Wadah limbah di ruangan:

− Harus tertutup, − Mudah dibuka dengan menggunakan pedal kaki − Bersih dan dicuci setiap hari − Terbuat dari bahan yang kuat, ringan dan tidak berkarat − Jarak antar wadah limbah 10-20 meter, diletakkan di ruang tindakan dan tidak boleh di bawah tempat tidur pasien,

− Ikat kantong plastik limbah jika sudah terisi ¾ penuh.

4) Pengangkutan :

− Pengangkutan limbah harus menggunakan troli khusus yang kuat, tertutup dan mudah dibersihkan, tidak boleh tercecer, petugas menggunakan APD ketika mengangkut limbah.

− Lift pengangkut limbah berbeda dengan lift pasien, bila tidak memungkinkan atur waktu pengangkutan limbah

5) Tempat Penampungan Limbah Sementara :

− Tempat Penampungan Sementara (TPS) limbah sebelum dibawa ke tempat penampungan akhir pembuangan. − Tempatkan limbah dalam kantong plastik dan ikat dengan kuat. − Beri label pada kantong plastik limbah. − Setiap hari limbah diangkat dari TPS minimal 2 kali sehari.− Mengangkut limbah harus menggunakan kereta dorong khusus.− Kereta dorong harus kuat, mudah dibersihkan, tertutup limbah tidak boleh ada yang tercecer. −    Gunakan APD ketika menangani limbah.

− TPS harus di area terbuka, terjangkau oleh kendaraan, aman dan selalu dijaga kebersihannya dan kondisi kering.

6)  Pengolahan Limbah :

− Limbah infeksius dimusnahkan dengan insenerator. − Limbah non-infeksius dibawa ke tempat pembuangan akhir (TPA).

− Limbah benda tajam dimusnahkan dengan insenerator. Limbah cair dibuang ke spoelhoek.

7)  Penanganan Limbah Benda Tajam/ Pecahan Kaca :

− Janganmenekuk atau mematahkan benda tajam. − Jangan meletakkan limbah benda tajam sembarang tempat. − Segera buang limbah benda tajam ke wadah yang tersedia tahan tusuk dan tahan air dan tidak bisa dibuka lagi. − Selalu buang sendiri oleh si pemakai.

− Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai (recapping).

− Wadah Penampung Limbah Benda Tajam : Tahan bocor dan tahan tusukan; Harus mempunyai pegangan yang dapat dijinjing dengan satu tangan; Mempunyai penutup yang tidak dapat dibuka lagi; Bentuknya dirancang agar dapat digunakan dengan satu tangan; Ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan limbah

– Ditangani bersama limbah medis.

Gambar 25. Wadah Limbah Laboratorium

Gambar 26. Wadah Tahan Tusuk

8)  Pembuangan Benda Tajam :

− Wadah benda tajam merupakan limbah medis dan harus dimasukkan ke dalam kantong medis sebelum insinerasi. − Idealnya semua benda tajam dapat diinsinersi, tetapi bila tidak mungkin dapat dikubur dan dikapurisasi bersama limbah lain.

− Apapun metode yang digunakan haruslah tidak memberikan kemungkinan perlukaan.

Gambar 27 – Alur Tata Kelola Limbah

Debu sisa pembakaran dari hasil incinerator dapat menimbulkan resiko, debu hasil pembakaran incinerator dapat terdiri dari logam berat dan bahan toksik lain sehingga menimbulkan situasi yang menyebabkan sintesa DIOXIN dan FURAN akibat dari incinerator sering bersuhu area 200-450ᵒC. Selain itu sisa pembakaran jarum dan gelas yang sudah terdesinfeksi tidak bisa hancur menjadi debu dapat masih menimbulkan resiko pajanan fisik.
Metoda penanganan autoclave dan disinfeksi dengan uap panas juga dapat menimbulkan produk hazard yang perlu penanganan yang lebih baik. Pada prinsipnya, untuk menghindari pajanan fisik maka perlu perawatan dan operasional incinerator yang baik.

6, PENATALAKSANAAN LINEN.

Linen terbagi menjadi linen kotor dan linen terkontaminasi. Linen terkontaminasi adalah linen yang terkena darah atau cairan tubuh lainnya, termasuk juga benda tajam. Penatalaksanaan linen yang sudah digunakan harus dilakukan dengan hati-hati. Kehatian-hatian ini mencakup penggunaan perlengkapan APD yang sesuai dan membersihkan tangan secara teratur sesuai pedoman kewaspadaan standar dengan prinsip-prinsip sebagai berikut:

1. Fasilitas pelayanan kesehatan harus membuat SPO penatalaksanaan linen. Prosedur penanganan, pengangkutan dan distribusi linen harus jelas,aman dan memenuhi kebutuhan pelayanan.
2. Petugas yang menangani linen harus mengenakan APD (sarung tangan rumah tangga, gaun, apron, masker dan sepatu tertutup).
3. Linen dipisahkan berdasarkan linen kotor dan linen terkontaminasi cairan tubuh, pemisahan dilakukan sejak dari lokasi penggunaannya oleh perawat atau petugas.
4. Minimalkan penanganan linen kotor untuk mencegah kontaminasi ke udara dan petugas yang menangani linen tersebut. Semua linen kotor segera dibungkus/dimasukkan ke dalam kantong kuning di lokasi penggunaannya dan tidak boleh disortir atau dicuci di lokasi dimana linen dipakai.
5. Linen yang terkontaminasi dengan darah atau cairan tubuh lainnya harus dibungkus, dimasukkan kantong kuning dan diangkut/ditranportasikan secara berhati-hati agar tidak terjadi kebocoran.
6. Buang terlebih dahulu kotoran seperti faeceske washer bedpan, spoelhoek atau toilet dan segera tempatkan linen terkontaminasi ke dalam kantong kuning/infeksius. Pengangkutan dengan troli yang terpisah, untuk linen kotor atau terkontaminasi dimasukkan ke dalam kantong kuning. Pastikan kantong tidak bocor dan lepas ikatan selama transportasi.Kantong tidak perlu ganda.
7. Pastikan alur linen kotor dan linen terkontaminasi sampai di laundry TERPISAH dengan linen yang sudah bersih.
8. Cuci dan keringkan linen di ruang laundry. Linen terkontaminasi seyogyanya langsung masuk mesin cuci yang segera diberi disinfektan.
9. Untuk menghilangkan cairan tubuh yang infeksius pada linen dilakukan melalui 2 tahap yaitu menggunakan deterjen dan selanjutnya dengan Natrium hipoklorit (Klorin) 0,5%. Apabila dilakukan perendaman maka harus diletakkan di wadah tertutup agar tidak menyebabkan toksik bagi petugas.

Gambar 28. Linen Siap Pakai

Gambar 29. Gambar Pengangkutan Linen terkontaminasi; Kantong Linen terkontaminasi

7, PERLINDUNGAN KESEHATAN PETUGAS.

Lakukan pemeriksaan kesehatan berkala terhadap semua petugas baik tenaga kesehatan maupun tenaga nonkesehatan. Fasyankes harus mempunyai kebijakan untuk penatalaksanaan akibat tusukan jarum atau benda tajam bekas pakai pasien, yang berisikan antara lain siapa yang harus dihubungi saat terjadi kecelakaan dan pemeriksaan serta konsultasi yang dibutuhkan oleh petugas yang bersangkutan.

Petugas harus selalu waspada dan hati-hati dalam bekerja untuk mencegah terjadinya trauma saat menangani jarum, scalpel dan alat tajam lain yang dipakai setelah prosedur, saat membersihkan instrumen dan saat membuang jarum.

Jangan melakukan penutupan kembali (recap) jarum yang telah dipakai, memanipulasi dengan tangan, menekuk, mematahkan atau melepas jarum dari spuit. Buang jarum, spuit, pisau,scalpel, dan peralatan tajam habis pakai lainnya kedalam wadah khusus yang tahan tusukan/tidak tembus sebelum dimasukkan ke insenerator. Bila wadah khusus terisi ¾ harus diganti dengan yang baru untuk menghindari tercecer.

Apabila terjadi kecelakaan kerja berupa perlukaan seperti tertusuk jarum suntik bekas pasien atau terpercik bahan infeksius maka perlu pengelolaan yang cermat dan tepat serta efektif untuk mencegah semaksimal mungkin terjadinya infeksi yang tidak diinginkan.

Sebagian besar insiden pajanan okupasional adalah infeksi melalui darah yang terjadi dalam fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes). HIV, hepatitis B dan hepatitis C adalah patogen melalui darah yang berpotensi paling berbahaya, dan kemungkinan pajanan terhadap patogen ini merupakan penyebab utama kecemasan bagi petugas kesehatan di seluruh dunia.

Risiko mendapat infeksi lain yang dihantarkan melalui darah (bloodborne) seperti hepatitis B dan C jauh lebih tinggi dibandingkan mendapatkan infeksi HIV. Sehingga tatalaksana pajanan okupasional terhadap penyebab infeksi tidak terbatas pada PPP HIV saja.

Di seluruh fasyankes, kewaspadaan standar merupakan layanan standar minimal untuk mencegah penularan patogen melalui darah.

7-1  TATALAKSANA PAJANAN.

Tujuan tatalaksana pajanan adalah untuk mengurangi waktu kontakdengan darah, cairan tubuh, atau jaringan sumber pajanan dan untuk membersihkan dan melakukan dekontaminasi tempat pajanan. Tatalaksananya adalah sebagai berikut:

1. Bila tertusuk jarum segera bilas dengan air mengalir dan sabun/cairan antiseptik sampai bersih
2. Bila darah/cairan tubuh mengenai kulit yang utuh tanpa luka atau tusukan, cuci dengan sabun dan air mengalir
3. Bila darah/cairan tubuh mengenai mulut, ludahkan dan kumur-kumur dengan air beberapa kali.
4. Bila terpecik pada mata, cucilah mata dengan air mengalir (irigasi), dengan posisi kepala miring kearah mata yang terpercik.
5. Bila darah memercik ke hidung, hembuskan keluar dan bersihkan dengan air.
6. Bagian tubuh yang tertusuk tidak boleh ditekan dan dihisap dengan mulut.

7-2 TATALAKSANA PAJANAN BAHAN INFEKSIUS DI TEMPAT KERJA .

Langkah 1: Cuci

a. Tindakan darurat pada bagian yang terpajan seperti tersebut di atas.
b. Setiap pajanan dicatat dan dilaporkan kepada yang berwenang yaitu atasan langsung dan Komite PPI atau K3. Laporan tersebut sangat penting untuk menentukan langkah berikutnya. Memulai PPP sebaiknya secepatnya kurang dari 4 jam dan tidak lebih dari 72 jam, setelah 72 jam tidak dianjurkan karena tidak efektif.

Langkah 2: Telaah pajanan

a. Pajanan

Pajanan yang memiliki risiko penularan infeksi adalah: − Perlukaan kulit − Pajanan pada selaput mukosa

− Pajanan melalui kulit yang luka.

b. Bahan Pajanan :

Bahan yang memberikan risiko penularan infeksi adalah: − Darah − Cairan bercampur darah yang kasat mata − Cairan yang potensial terinfeksi: semen, cairan vagina, cairan serebrospinal, cairan sinovia, cairan pleura, cairan peritoneal, cairan perickardial, cairanamnion

− Virus yang terkonsentrasi.

c. Status Infeksi.

Tentukan status infeksi sumber pajanan (bila belum diketahui), dilakukan pemeriksaan : − Hbs Ag untuk Hepatitis B − Anti HCV untuk Hepatitis C − Anti HIV untuk HIV.

− Untuk sumber yang tidak diketahui, pertimbangkan adanya − Faktor risiko yang tinggi atas ketiga infeksi di atas.

d. Kerentanan :

Tentukan kerentanan orang yang terpajan dengan cara: – Pernahkan mendapat vaksinasi Hepatitis B. – Status serologi terhadap HBV (titer Anti HBs ) bila pernah mendapatkan vaksin. – PemeriksaanAnti HCV (untuk hepatitis C)

– Anti HIV (untuk infeksi HIV).

7-3 LANGKAH DASAR TATALAKSANA KLINIS PPP HIV PADA KASUS KECELAKAAN KERJA.

1. Menetapkan memenuhi syarat untuk PPP HIV.
2. Memberikan informasi singkat mengenai HIV untuk mendapatkan persetujuan (informed consent).
3. Memastikan bahwa korban tidak menderita infeksi HIV dengan melakukan tes HIV terlebih dahulu.
4. Pemberian obat-obat untuk PPP HIV.
5. Melaksanakan evaluasi laboratorium.
6. Menjamin pencatatan.
7. Memberikan follow-updan dukungan

1. Menetapkan Memenuhi Syarat Untuk PPP HIV

Evaluasi memenuhi syarat untuk PPP HIV adalah meliputi penilaian keadaan berikut: – Waktu terpajan – Status HIV orang terpajan – Jenis dan risiko pajanan

– Status HIV sumber pajanan

1.1 Waktu memulai PPP HIV :

PPP harus diberikan secepat mungkin setelah pajanan, dalam 4 jam pertama dan tidak boleh lebih dari 72 jam setelah terpajan.
Dosis pertama atau bahkan lebih baik lagi paket PPP HIV harus tersedia di fasyankes untuk orang yang potensial terpajan setelah sebelumnya dilakukan tes HIV dengan hasil negatif.

1.2  Infeksi HIV yang sebelumnya sudah ada.

Kita harus selalu menyelidiki kemungkinan orang yang terpajan sudah mendapat infeksi HIV sebagai bagian dari proses penilaian memenuhi syarat untuk PPP, dan jika orang tersebut telah mendapat infeksi HIV sebelumnya, maka PPP tidak boleh diberikan dan tindakan pengobatan dan semua paket perawatan seperti skrining TB, IMS, penentuan stadium klinis dll sesuai dengan pedoman ARV mutlak perlu dilakukan.

1.3  Penilaian pajanan HIV

Orang yang terpajan pada membran mukosa (melalui pajanan seksual atau percikan ke mata, hidung atau rongga mulut) atau kulit yang tidak utuh (melalui tusukan perkutaneus atau abrasi kulit) terhadap cairan tubuh yang potensial infeksius dari sumber terinfeksi HIV atau yang tidak diketahui statusnya harus diberikan PPP HIV.Jenis pajanan harus dikaji lebih rinci untuk menentukan risiko penularan. Dokter dapat menerapkan algoritma penilaian risiko untuk membantu dalam proses penentuan memenuhi syaratnya.

1.4  Penilaian status HIV dari sumber pajanan

Mengetahui status HIV dari sumber pajanan sangat membantu.Pada kasus kekerasan seksual, sulit untuk mengidentifikasi pelaku dan memperoleh persetujuan untuk dites. Jika sumber pajanan HIV negatif, PPP jangan diberikan. Pemberian informasi singkat mengenai HIV dan tes HIV yang standar harus diikuti dalam melakukan testing terhadap sumber pajanan, yang meliputi persetujuan tes HIV (dapat diberikan secara verbal) dan menjaga kerahasiaan hasil tes.

Tidak ada formula atau mekanisme yang sederhana dapat diterapkan untuk menentukan kemungkinan bahwa sumber yang tidak diketahui atau dites terinfeksi HIV.Karena itu, penilaian status HIV dari sumber dan keputusan tentang memenuhi syarat PPP harus berdasarkan data epidemiologi yang ada.

2. Informasi Singkat Untuk PPP HIV.

Orang yang terpajan harus mendapat informasi singkat tentang aspek spesifik PPP, idealnya pada saat mereka melaporkan kejadian pajanan. Informasi tersebut harus meliputi informasi tentang pentingnya adherence dan kemungkinan efek samping serta nasehat tentang risiko penularan sebagai bagian dari konseling. Informasi singkat tersebut harus didukung dengan tindak lanjut layanan dukungan yang tepat untuk memaksimalkan kepatuhan terhadap paduan obatPPP HIV dan mengelola efek samping.

Pemberian informasi untuk menurunkan risiko juga perlu untuk mencegah penularan HIV kepada mitra seksual dan penerima darah donor, jika orang terpajan telah menjadi terinfeksi. Konseling penurunan risiko harus diberikan selama kunjungan awal dan diperkuat pada kunjungan selanjutnya. Penggunaan kondom dan/atau tindakan percegahan lain harus didorong sampai tes HIV setelah 6 bulan hasilnya negatif.

Memberitahukan kepada korban mengenai perlunya menggunakan kondom jika berhubungan seks setelah seseorang terpajan secara okupasional atau kekerasan seksual mungkin sulit karena merupakan hal yang sensitif, tetapi pemberitahuan ini penting.

Orang yang terpajan mungkin memerlukan dukungan emosional pada masa setelah pajanan.Konseling psikososial dan trauma dianjurkan untuk orang yang mendapat kekerasan seksual, maupun yang terpajan okupasional.

Orang yang sudah menerima informasi (syarat, risiko serta manfaat) yang tepat tentang HIV dan PPP dapat memberikan persetujuan secara verbal. Jika pasien menolak, harus menandatangani formulir penolakan.

Informasi yang diberikan sebagai bagian dari proses persetujuan harus disesuaikan dengan usia, ketrampilan membaca dan tingkat pendidikan. Dalam hal kasus anak-anak atau kasus lain yang kurang dalam kapasitas untuk menyetujui, maka seseorang (seperti anggota keluarga atau wali) dapat menandatangani surat persetujuannya.

3.  Pemberian Obat-Obat Untuk PPP

3.1 Paduan obat ARV untuk PPP HIV

Pemilihan obat antiretroviral

Paduan obat pilihan yang diberikan untuk PPP adalah 2 obat NRTI + 1 obat PI (LPV/r).

Tabel 3. Paduan obat ARV untuk PPP

Tabel 4. Dosis obat ARV untuk PPP HIV bagi orang dewasa dan remaja

Penelitian di negara maju menunjukkan bahwa adherence terhadap pengobatan yang sangat baik (> 95%) berkaitan dengan perbaikan dampak pada virologi, imunologi dan klinis. Meskipun data adherenceuntuk PPP tidak ada, tetapi besarnya efek positif dari derajat adherence yang tinggi pada umumnya dianggap serupa. Meskipun PPP diberikan untuk periode yang relatif pendek (4 minggu), pemberian informasi adherence dan dukungan masih penting untuk memaksimalkan efektifitas obat.

3.2 Efek samping

Efek samping yang paling sering dilaporkan adalah mual dan lelah. Orang harus mengerti bahwa efek samping yang timbul jangan disalah tafsirkan sebagai gejala serokonversi HIV.

Penanganan efek samping dapat berupa obat (misalnya anti mual) atau untuk mengurangi efek samping menganjurkan minum obat bersama makanan.

3.3 Profilaksis Pasca Pajanan untuk Hepatitis B.

Sebelum memberi obat PPP untuk hepatitis B, perlu dikaji keadaan berikut: – Pernahkah mendapat vaksinasi hepatitis B – Lakukan pemeriksaan HBsAg

– Lakukan pemeriksaan anti HBs jika pernah mendapat vaksin

Tabel 5. Profilaksis Pasca Pajanan untuk Hepatitis B.

Lama pemberian obat untuk PPP HIV

Lama pemberian obat ARV untuk PPP adalah 28 hari.

3.4 Strategi pemberian obat Dosis awal.

Dosis pertama PPP harus selalu ditawarkan secepat mungkin setelah pajanan, dan jika perlu, tanpa menunggu konseling dan tes HIV atau hasil tes dari sumber pajanan.Strategi ini sering digunakan jika yang memberikan perawatan awal adalah bukan ahlinya, tetapi selanjutnya dirujuk kepada dokter ahli dalam waktu singkat.

Langkah selanjutnya setelah dosis awal diberikan, adalah agar akses terhadap keseluruhan supplai obat PPP selama 28 hari dipermudah.

3.5   Paket awal PPP HIV.

Paket awal ini cocok disediakan di unit gawat darurat. Paket ini biasanya berisi obat yang cukup untuk beberapa hari pertama pemberian obat untuk PPP (1 – 7 hari) dan diresepkan atas kondisi bahwa orang tersebut akan kembali ke klinik yang ditunjuk dalam waktu 1-3 hari untuk menjalani penilaian risiko dan konseling dan tes HIV serta untuk memperoleh sisa obat. Strategi ini sering disukai karena pada umumnya sedikit obat yang akan terbuang. Contoh, jika seseorang memutuskan untuk tidak melanjutkan PPP HIV, sisa obat yang seharusnya diberikan tidak akan terbuang. Selain itu, menggunakan paket awal PPP HIV berarti bahwa fasilitas yang tidak mempunyai dokter ahli hanya perlu menyediakan sedikit obat. Manfaat lainnya adalah bahwa pada kunjungan follow-up dapat mendiskusikan mengenai adherence terhadap pengobatan.

Perhatian utama terkait dengan pemberian awal PPP HIV sebelum hasil tes HIV diketahui adalah risiko timbulnya resistensi terhadap terapi antiretroviral diantara orang yang tidak menyadari dirinya terinfeksi HIV dan yang diberikan paduan 2-obat. Resistensi sedikit kemungkinan terjadi dengan paket awal PPP HIV yang diberikan dalam waktu singkat. PPP HIV dihentikan jika selanjutnya orang terpajan diketahui HIV positif.

3.6 Penambahan dosis.

Banyak program PPPHIV memilih untuk memberikan obat selama 2 minggu pada setiap kunjungan. Dan seperti pada paket awal PPP HIV, pada strategi penambahan dosis ini juga mengharuskan orang datang kembali untuk pemantauan adherence, efek samping obat dan memberikan kesempatan untuk tambahan konseling dan dukungan.

3.7 Dosis penuh 28 hari.

Pada beberapa keadaan, pemberian dosis penuh 28 hari obat PPP HIV akan meningkatkan kemungkinan dilengkapinya lama pengobatan, misalnya, yang tinggal di pedesaan. Kerugian utama dari strategi ini adalah mengurangi motivasi untuk kunjungan ulang.

3.8 Keahlian (kompetensi) yang diperlukan untuk meresepkan obat untuk PPP

Obat PPP HIV awal, dapat diberikan oleh dokter/petugas kesehatan yang ditunjuk/bertugas dan pemberian obat selanjutnya dilakukan di klinik PDP.

3.9  Obat-obat lain

Paket PPP HIV sebaiknya juga mencakup obat yang berpotensi dapat meringankan efek samping tersering dari obat ARV, sehingga dapat meningkatkan adherence. Misalnya, obat untuk mengurangi mual, sakit kepala (jika menggunakan zidovudine).

4.  Evaluasi Laboratorium.

4.1  Tes HIV.

Tes antibodi HIV untuk orang terpajan harus dilakukan, karena PPP tidak diberikan pada orang yang telah terinfeksi. Orang terinfeksi harus mendapatkan pengobatan bukan pencegahan. Namun tes HIV tidak wajib dilakukan dan pemberian PPP HIV tidak wajib diberikan jika orang terpajan tidak mau diberikan obat untuk profilaksis.

Pemeriksaan tes HIV dengan tes cepat (rapid) – yang memberikan hasil dalam 1 jam – merupakan pilihan utama baik untuk orang terpajan maupun sumber pajanan.

4.2 Pemeriksaan laboratorium lain

Pemeriksaan laboratorium lain harus ditawarkan sesuai dengan pedoman nasional dan kapasitas layanan. Pemeriksaan haemoglobin (Hb) perlu dilakukan, terutama jika memberikan zidovudine dalam PPP HIV.

Pemeriksaan penyakit yang ditularkan melalui darah (bloodborne) – seperti Hepatitis B dan C – juga penting dilakukan, tergantung kepada jenis risiko dan prevalensi setempat serta kapasitas di layanan.

5. Pencatatan

Setiap layanan PPP harus didokumentasikan dengan menggunakan pencatatan standar. Di tingkat layanan, antara lain mencatat kapan dan bagaimana terjadinya pajanan, mengidentifikasikan keselamatan dan kemungkinan tindakan pencegahan dan sangat penting untuk menjaga kerahasiaan data klien.

6.  Follow-up dan Dukungan

6.1 Follow-up klinis

Orang terpajan dan mendapat PPP harus dilakukan follow-up dan pemantauan klinis, dengan maksud untuk memantau adherence dan mengetahui efek samping obat.Jika memungkinkan, perlu disediakan nomor telepon kontak yang dapat dihubungi jika timbul efek samping.

6.2 Follow-up tes HIV .

Tes HIV (jika ada yang sangat sensitif) berikutnya bagi orang terpajan dilakukan 4 – 6 minggu setelah pajanan, tetapi pada umumnya belum cukup waktu untuk mendiagnosis sero konversi. Sehingga dianjurkan untuk melakukan tes HIV 3 – 6 bulan setelah pajanan.

Timbulnya sero konversi setelah PPP tidak berarti bahwa tindakan PPP ini gagal, karena sero konversi dapat berasal dari pajanan yang sedang berlangsung.

6.3 Follow-up konseling.

Selain informasi singkat yang telah dijelaskan sebelumnya, maka dukungan piskososial yang tepat dan/atau bantuan pengobatan selanjutnya harus ditawarkan ke orang terpajan yang menerima PPP. Orang terpajan harus menyadari layanan dukungan yang ada dan mengetahui bagaimana untuk mengaksesnya.

Menyarankan orang terpajan sejak terjadinya pajanan sampai 6 bulan kedepan, tidak melakukan perilaku berisiko (penggunaan kondom saat berhubungan seks, tidak berbagi alat suntik), dan tidak mendonorkan darah, plasma,organ, jaringan atau air mani.

6.4 Follow-up PPP untuk Hepatitis B.

– Lakukan pemeriksaan anti HBs 1-2 bulan setelah dosis vaksin yang terakhir; anti HBs tidak dapat dipastikan jika HBIG diberikan dalam waktu 6-8 minggu.

– Menyarankan orang terpajan sejak terjadinya pajanan sampai 6 bulan kedepan, tidak melakukan perilaku berisiko (penggunaan kondom saat berhubungan seks, tidak berbagi alat suntik), dan tidak mendonorkan darah, plasma,organ, jaringan atau air mani.

Gambar 30- Alur luka tusuk jarum.

8, PENEMPATAN PASIEN.

a)Tempatkan pasien infeksius terpisah dengan pasien non infeksius.

b)Penempatan pasien disesuaikan dengan pola transmisi infeksi penyakit pasien (kontak, droplet, airborne) sebaiknya ruangan tersendiri.

c)Bila tidak tersedia ruang tersendiri, dibolehkan dirawat bersama pasien lain yang jenis infeksinya sama dengan menerapkan sistem cohorting. Jarak antara tempat tidur minimal 1 meter. Untuk menentukan pasien yang dapat disatukan dalam satu ruangan, dikonsultasikan terlebih dahulu kepada Komite atau Tim PPI.

d)Semua ruangan terkait cohorting harus diberi tanda kewaspadaan berdasarkan jenis transmisinya (kontak,droplet, airborne).

e)Pasien yang tidak dapat menjaga kebersihan diri atau lingkungannya seyogyanya dipisahkan tersendiri.

f)Mobilisasi pasien infeksius yang jenis transmisinya melalui udara (airborne) agar dibatasi di lingkungan fasilitas pelayanan kesehatan untuk menghindari terjadinya transmisi penyakit yang tidak perlu kepada yang lain.

g)Pasien HIV tidak diperkenankan dirawat bersama dengan pasien TB dalam satu ruangan tetapi pasien TB-HIV dapat dirawat dengan sesama pasien TB.

9, KEBERSIHAN PERNAPASAN/ETIKA BATUK DAN BERSIN.

Diterapkan untuk semua orang terutama pada kasus infeksi dengan jenis transmisiairborne dan droplet. Fasilitas pelayanan kesehatan harus menyediakan sarana cuci tangan seperti wastafel dengan air mengalir, tisu, sabun cair, tempat sampah infeksius dan masker bedah.Petugas, pasien dan pengunjung dengan gejala infeksi saluran napas, harus melaksanakan dan mematuhi langkah-langkah sebagai berikut:

a)Menutup hidung dan mulut dengan tisu atau saputangan atau lengan atas.

b)Tisu dibuang ke tempat sampah infeksius dan kemudian mencuci tangan.

Edukasi/Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dan fasilitas pelayanan kesehatan lain dapat dilakukan melalui audio visual, leaflet, poster, banner, video melalui TV di ruang tungguataulisan oleh petugas.

Etika Batu – Saat anda batuk atau bersin : – Tutup hidung dan mulut anda dengan menggunakan tisu /  saputangan atau lengan dalam baju anda. – Segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam tempah sampah. – Cuci tangan menggunakan air bersih dan sabun atau pencuci tangan berbasis alkohol.

– Gunakan masker.

10. PRAKTIK MENYUNTIK YANG AMAN.

Pakai spuit dan jarum suntik steril sekali pakai untuk setiap suntikan,berlaku juga pada penggunaan vial multidose untuk mencegah timbulnya kontaminasi mikroba saat obat dipakai pada pasien lain. Jangan lupa membuang spuit dan jarum suntik bekas pakai ke tempatnya dengan benar.

Motto : 1 jarum, 1 spuit, 1 kali saja = 0 Infeksi.

Hati-hati dengan pemakaian obat untuk perina dan anestesi karena berpotensi menimbulkan Kejadian Luar Biasa (KLB).

Rekomendasi Penyuntikan Yang Aman : a.Menerapkan aseptic technique untuk mecegah kontaminasi alat-alat injeksi (kategori IA). b.Tidak menggunakan semprit yang sama untuk penyuntikan lebih dari satu pasien walaupun jarum suntiknya diganti (kategori IA). c.Semua alat suntik yang dipergunakan harus satu kali pakai untuk satu pasien dan satu prosedur (kategori IA). d.Gunakan cairan pelarut/flushing hanya untuk satu kali (NaCl, WFI, dll) (kategori IA). e.Gunakan single dose untuk obat injeksi (bila memungkinkan) (kategori IB). f.Tidak memberikan obat-obat single dose kepada lebih dari satu pasien atau mencampur obat-obat sisa dari vial/ampul untuk pemberian berikutnya (kategori IA). g.Bila harus menggunakan obat-obat multi dose, semua alat yang akan dipergunakan harus steril (kategori IA). h.Simpan obat-obat multi dose sesuai dengan rekomendasi dari pabrik yang membuat (kategori IA).

i.Tidak menggunakan cairan pelarut untuk lebih dari 1 pasien (kategori IB).

11. PRAKTIK LUMBAL PUNGSI YANG AMAN.

Semua petugas harus memakai masker bedah, gaun bersih, sarung tangan steril saat akan melakukan tindakan lumbal pungsi, anestesi spinal/epidural/pasang kateter vena sentral.

Penggunaan masker bedah pada petugas dibutuhkan agar tidak terjadi droplet flora orofaring yang dapat menimbulkan meningitis bakterial.

B. KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI.

Kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai tambahan Kewaspadaan Standar yang dilaksanakan sebelum pasien didiagnosis dan setelah terdiagnosis jenis infeksinya. Jenis kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai berikut:

1, Melalui kontak. 2, Melalui droplet. 3, Melalui udara (Airborne Precautions). 4, Melalui common vehicle (makanan, air, obat, alat, peralatan).

5, Melalui vektor (lalat, nyamuk, tikus).

Suatu infeksi dapat ditransmisikan lebih dari satu cara. Dalam buku pedoman ini, akan di bahas yang berkaitan dengan HAIs yaitu transmisi kontak, droplet dan airborne.

1. Kewaspadaan Transmisi Melalui Kontak.

Kewaspadaan ini bertujuan untuk menurunkan risiko timbulnya Healthcare Associated Infections (HAIs),terutama risiko transmisi mikroba yang secara epidemiologi diakibatkan oleh kontak langsung atau tidak langsung.

a)Kontak langsung meliputi kontak dengan permukaan kulit yang terbuka dengan kulit terinfeksi atau kolonisasi. Misalnya pada saat petugas membalikkan tubuh pasien, memandikan, membantu pasien bergerak, mengganti perban, merawat oral pasien Herpes Simplex Virus (HSV) tanpa sarung tangan.

b)Transmisi kontak tidak langsung adalah kontak dengan cairan sekresi pasien terinfeksi yang ditransmisikan melalui tangan petugas yang belum dicuci atau benda mati dilingkungan pasien, misalnya instrumen, jarum, kasa, mainan anak, dan sarung tangan yang tidak diganti.

c)Hindari menyentuh permukaan lingkungan lainyang tidak berhubungan dengan perawatan pasien sebelum melakukan aktivitas kebersihan tangan (hand hygiene).

d)Petugas harus menahan diri untuk tidak menyentuh mata, hidung, mulut saat masih memakai sarung tangan terkontaminasi/tanpa sarung tangan.

2.   Kewaspadaan Transmisi Melalui Droplet

Transmisi droplet terjadi ketika partikel droplet berukuran >5 µm yang dikeluarkan pada saat batuk, bersin, muntah, bicara, selama prosedur suction, bronkhoskopi, melayang di udara dan akan jatuh dalam jarak <2 m dan mengenai mukosa atau konjungtiva, untuk itu dibutuhkan APD atau masker yang memadai, bila memungkinkan dengan masker 4 lapis atau yang mengandung pembunuh kuman (germ decontaminator). Jenis transmisi percikan ini dapat terjadi pada kasus antara lain common cold, respiratory syncitial virus (RSV), Adenovirus, H5N1, H1N1.

3. Kewaspadaan Transmisi Melalui Udara (Air-Borne Precautions) Transmisi melalui udara secara epidemiologi dapat terjadi bila

seseorang menghirup percikan partikel nuklei yang berdiameter 1-5 µm (<5 µm) yang mengandung mikroba penyebab infeksi. Mikroba tersebut akan terbawa aliran udara >2 m dari sumber, dapat terhirup oleh individu rentan di ruang yang sama atau yang jauh dari sumber mikroba. Penting mengupayakan pertukaran udara >12 x/jam (12 Air Changes per Hour/ACH).

Gambar 32. Perhitungan Laju Pertukaran Udara

Pertukaran udara alamiah (natural ventilation) dapat dikombinasikan dengan pertukaran udara mekanis yang menggunakan kipas angin dan ekshaust fanuntuk mengatur udara di dalam suatu ruangan agar menghindari/meminimalkan terjadinya penularan. Hal ini selaras dengan rekomendasi dari WHO. Langkah-langkah penerapan kewaspadaan transmisi melalui udara antara lain:

a)Pengaturan penempatan posisi pemeriksa, pasien dan ventilasi mekanis di dalam suatu ruangan dengan memperhatikan arah suplai udara bersih yang masuk dan keluar.

b)Penempatan pasien TB yang belum pernah mendapatkan terapi OAT, harus dipisahkan dari pasien lain, sedangkan pasien TB yang telah mendapat terapi OAT secara efektif berdasarkan analisis resiko tidak berpotensi menularkan TB baru dapat dikumpulkan dengan pasien lain.

c)Peringatan tentang cara transmisi infeksi dan penggunaan APD pada pasien, petugas dan pengunjung penting dicantumkan di pintu ruangan rawat pasien sesuai kewaspadaan transmisinya.

d)Ruang rawat pasien TB/MDR TB sebaiknya menggunakan ruangan bertekanan negatif. Untuk RS yang belum mampu  menyediakan ruang tersebut, harus memiliki ruang dengan ventilasi yang memadai, minimal terjadi pertukaran udara 12x/jam (diukur dengan alat Vaneometer).

Gambar 33. Vaneometer

Jenis transmisi airborne ini dapat terjadi pada kasus antara lain tuberkulosis, measles/campak, SARS. Transmisi juga terjadi pada Tuberkulosis, untuk pencegahan dan pengendaliannya dilakukan strategi TEMPO. Strategi TEMPO merupakan strategi yang mengutamakan pada komponen administratif pengendalian infeksi TB.

TemPO = Temukan pasien secepatnya, Pisahkan secara aman, Obati Secara tepat.

Kunci utama dari strategi TEMPO adalah menjaring, mendiagnosis dan mengobati TB segera dan tepat sehingga dapat mengurangi penularan TB secara efektif. Penerapannya mudah dan tidak membutuhkan biaya besar, dan ideal untuk diterapkan oleh layanan kesehatan primer dengan keterbatasan sumber daya yang belum dapat menjalankan komponen PPI lainnya secara lengkap. Dengan menggunakan strategi TEMPO akan mengurangi risiko penularan kasus TB dan TB Resistan Obat yang belum teridentifikasi. Penelitian menunjukkan bahwa melalui cara aktif untuk menemukan pasien TB yang sebelumnya tidak terduga TB, dapat dilakukan melalui surveilans batuk secara terorganisasi di  faslilitas pelayanan primer. Untuk mencegah adanya kasus TB dan TB Resistan Obat yang tidak terdiagnosis, dilaksanakan strategi TemPO dengan skrining bagi semua pasien dengan gejala batuk.

Pada strategi TEMPO, ditugaskan seseorang sebagai petugas surveilans batuk (Surveyor), yang melakukan triase, yaitu menemukan secara aktif pasien batuk. Surveyor batuk harus bekerja sama dengan petugas laboratorium secara baik, sehingga pasien yang dirujuk ke laboratorium untuk pemeriksaan dapat memperoleh hasil pemeriksaan BTA positif dalam 1-2 hari, khusus bagi pasien terduga TB Resistan Obat segera dirujuk ke pusat rujukan TB Resistan Obat.

Gambar 35 – Pasien terduga TB dan TB Resistan OAT diantara pasien lainya di ruang tunggu.

Lihat Gambar 36 – ALUR PASIEN INFEKSIUS.