PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI) PENGURUS BESAR FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya KETERANGAN PRIBADI NPA PGRI 1. Nama Lengkap 2. Jenis Kelamin : Prop-Kab/Kot-Kec-Anggota : : *) : 1 Laki-Laki 3. Tempat/Tanggal Lahir 2 Perempuan : …………………………………………………… Tgl 4. Agama *) : 1 Islam 2 Kristen 6 Khong Huchu 5. Alamat 3 Katholik Bln 4 Hindu Tahun 5 Budha 7 Kepercayaan Tuhan YME : …………………………………………………… RT:..... RW:.... Desa/Kel:................... Kecamatan :…………………….………… Kab/Kota : ………..……………….. Propinsi :........................................................................ 6. Kode Pos : 7. No. Telepon : 8. No. HP : 9. Ijazah *) : 0 SMA 4 S-1 KETERANGAN KERJA 10. Tempat Kerja *) 11. Tugas 1 D-1 2 D-2 3 D-3 5 S-2 6 S-3 7 TIDAK DIKETAHUI : ……………………………………………………………………………………………………… 2 Wakil Kepala Sekolah : 1 Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU 6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan 9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel 12 Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar 15 TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD 18 Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A 21 Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan 24 Dosen 25 Pensiunan 12. Tanggal Mulai Tugas : Tgl 13. Status PNS 14. Golongan *) : *) Tahun 1 PNS 2 CPNS 2 II-B 3 II-C 4 II-D 5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D 9 IV-A 10 IV-B 11 IV-C 12 IV-D 13 IV-E 14 NON PNS : 1 II-A 15. Tingkat Sekolah Tempat Mengajar 16. Status Sekolah Bln 0 Non PNS *) *) : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3 8 S-2 1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1 9 S-3 : 1 Negeri 2 Swasta 17. Mengajar/Bidang Studi Foto 4x6 : ……………………………………………………………………. Foto 4x6 ………………………, …………………………………… Yang Bersangkutan, ………………………………………… Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;
|